Repeal and replace
27. juni 2017
På nederste linje står der med småt, at der på verdensplan årligt dør 1.775 mennesker ved terrorangreb, mens der ifølge beregninger fra Harvard Medical School og Cambridge Health Alliance alene i USA dør 45.000 mennesker om året på grund af manglende health care.
Det helt store tema i Washington lige nu er afviklingen af Obamacare og Medicaid, de to centrale initiativer, som Obama og demokraterne fik gennemført i 2010, som formåede at bringe sundhedsforsikring til 25 mio. flere amerikanere. Det har siden været en rød klud i ansigtet på de mange republikanere og højreradikale, for hvem staten er jo mindre jo bedre. Og nu, hvor republikanerne har magten både i Senatet, i Repræsentanternes Hus og i Det Hvide Hus, var der lagt op til en storstilet tilbagerulning af Obamas sundhedsreform, efter at Obama igen og igen måtte benytte sin vetoret for at beskytte mod republikanske krav om repeal and replace.
Det paradoksale er, at Obama valgte en model, der var udtænkt af en republikansk tænketank, hvor man bevarede det eksisterende system, der bygger på private forsikringsforhold, og supplerede det med ordninger, der gjorde det muligt for langt flere at få sundhedsforsikring. Eller rettere det er ikke så paradoksalt, når man ser, hvordan Obama forstod, at der måtte være enighed om noget så fundamentalt som hvordan et land varetager sine indbyggeres sundhed, hvis det skal blive en varig ændring.
Så selvom det nok havde været mere i Det Demokratiske Partis ånd at søge at gennemføre en skattefinansieret løsning, som det kendes fra de fleste andre af verdens velstående lande – hvad man i USA kalder et single payer-system – og selvom en sådan løsning hvis man sammenligner fra land til land i praksis viser sig at kunne levere et velfungerende sundhedssystem for en langt mindre del af bruttonationalproduktet end The American Way, så var der i en sådan single payer-organisering så mange kameler at sluge, at det ikke havde nogen chance for at blive realiseret tilbage i 2009. Måske i dag, efter at Bernie Sanders igennem et år kørte en valgkampagne, hvor skattefinansieret sundhed og uddannelse var centrale punkter. Men i USA har man traditionelt haft væsentligt lavere skattetryk, og man har ikke samme tradition for omfordeling via skatterne, som vi kender det fra Skandinavien. Samtidig synes en betydelig del af de republikanske ideologer (og vælgere) ikke at tage det for givet, at sundhedsforvaltning er noget, man har ret til som borger – noget der står klar, når ulykken rammer. Tværtimod er det noget, man må gøre sig fortjent til ved selv at betale enten direkte for de ydelser, man får, eller ved at tegne en forsikring – ligesom enhver kan påkalde sig sin ret til ikke at forsikre sig.
I modsætning til de hospitalsvæsener, vi kender i Skandinavien, har USA private hospitaler, private pleje- og alderdomshjem, private fængsler, fødsels- og afvænningsklinikker osv., og de fleste med faste ordentligt betalte jobs har deres sundhedsforsikring organiseret som en del af deres ansættelsesforhold. For de republikanere, der lige nu er ved at repeale og replace Obamacare og Medicaid er det et tilbagevendende argument, at konkurrencemomentet med Obamas reformer blev mindre. I mange stater er der kun en enkelt forsikringsudbyder tilbage, hvilket i republikansk optik er en katastrofe. For der skal ‘nødvendigvis’ være et valg, både mellem foreskellige udbydere af samme forsikring og mellem forskellige forsikringsniveauer. Når der er to eller flere konkurrerende forsikringsselskaber, vil der automatisk være indbygget en mekanisme, der skærper prisdannelsen – fremhæver ideologerne sammen med hele den række af argumenter, som i de seneste årtier har ført til privatiseringen af store dele af den offentlige sektor i mange lande.
Det viser sig blot, at det ikke virker efter hensigten på sundhedsområdet. I praksis er det amerikanske sundhedsvæsen verdens i særklasse dyreste. USA bruger næsten dobbelt så stor en andel af landets bruttonationalprodukt på sundhedsforvaltning end vi gør i Danmark, samtidig med at mange millioner mennesker er holdt uden for. Det misforhold er der mange grunde til. Men for overhovedet at kunne nå frem til at vedtage Medicaid og Obamacare blev der i 2010 indføjet et stort antal tilføjelser i lovkomplekset. For eksempel er det ikke er muligt at forhandle om priserne på medicin. Så stordriftsfordelene er totalt demonterede, medicinalindustrien er en gigantisk parasit på det amerikanske samfund, og qua de prislister for ydelser og materialer, der styrer afregningen mellem de mange forskellige økonomiske enheder i det amerikanske system, betaler amerikanerne voldsomt meget mere for deres medicin end vi gør i andre lande.
Selvom vi kan synes, at vores hjemlige system er bureaukratisk, så er det utroligt enkelt i forhold til når alle de enkelte instanser hele tiden skal agere og fungere som selvstændige forretningsenheder. Samtidig giver det forhold, at (sygdom og) sundhed i det statsfinansierede hosptal ikke er fuldt reduceret til en købmandsvare, en etisk renfærdighed.
