Strøtanker om bæredygtighed

På nederste linje står der med småt, at der på verdensplan årligt dør 1.775 mennesker ved terrorangreb, mens der ifølge beregninger fra Harvard Medical School og Cambridge Health Alliance alene i USA dør 45.000 mennesker om året på grund af manglende health care.

Det helt store tema i Washington lige nu er afviklingen af Obamacare og Medicaid, de to centrale initiativer, som Obama og demokraterne fik gennemført i 2010, som formåede at bringe sundhedsforsikring til 25 mio. flere amerikanere. Det har siden været en rød klud i ansigtet på de mange republikanere og højreradikale, for hvem staten er jo mindre jo bedre. Og nu, hvor republikanerne har magten både i Senatet, i Repræsentanternes Hus og i Det Hvide Hus, var der lagt op til en storstilet tilbagerulning af Obamas sundhedsreform, efter at Obama igen og igen måtte benytte sin vetoret for at beskytte mod republikanske krav om repeal and replace.

Det paradoksale er, at Obama valgte en model, der var udtænkt af en republikansk tænketank, hvor man bevarede det eksisterende system, der bygger på private forsikringsforhold, og supplerede det med ordninger, der gjorde det muligt for langt flere at få sundhedsforsikring. Eller rettere det er ikke så paradoksalt, når man ser, hvordan Obama forstod, at der måtte være enighed om noget så fundamentalt som hvordan et land varetager sine indbyggeres sundhed, hvis det skal blive en varig ændring.

Så selvom det nok havde været mere i Det Demokratiske Partis ånd at søge at gennemføre en skattefinansieret løsning, som det kendes fra de fleste andre af verdens velstående lande – hvad man i USA kalder et single payer-system – og selvom en sådan løsning hvis man sammenligner fra land til land i praksis viser sig at kunne levere et velfungerende sundhedssystem for en langt mindre del af bruttonationalproduktet end The American Way, så var der i en sådan single payer-organisering så mange kameler at sluge, at det ikke havde nogen chance for at blive realiseret tilbage i 2009. Måske i dag, efter at Bernie Sanders igennem et år kørte en valgkampagne, hvor skattefinansieret sundhed og uddannelse var centrale punkter. Men i USA har man traditionelt haft væsentligt lavere skattetryk, og man har ikke samme tradition for omfordeling via skatterne, som vi kender det fra Skandinavien. Samtidig synes en betydelig del af de republikanske ideologer (og vælgere) ikke at tage det for givet, at sundhedsforvaltning er noget, man har ret til som borger – noget der står klar, når ulykken rammer. Tværtimod er det noget, man må gøre sig fortjent til ved selv at betale enten direkte for de ydelser, man får, eller ved at tegne en forsikring – ligesom enhver kan påkalde sig sin ret til ikke at forsikre sig.

I modsætning til de hospitalsvæsener, vi kender i Skandinavien, har USA private hospitaler, private pleje- og alderdomshjem, private fængsler, fødsels- og afvænningsklinikker osv., og de fleste med faste ordentligt betalte jobs har deres sundhedsforsikring organiseret som en del af deres ansættelsesforhold. For de republikanere, der lige nu er ved at repeale og replace Obamacare og Medicaid er det et tilbagevendende argument, at konkurrencemomentet med Obamas reformer blev mindre. I mange stater er der kun en enkelt forsikringsudbyder tilbage, hvilket i republikansk optik er en katastrofe. For der skal ‘nødvendigvis’ være et valg, både mellem foreskellige udbydere af samme forsikring og mellem forskellige forsikringsniveauer. Når der er to eller flere konkurrerende forsikringsselskaber, vil der automatisk være indbygget en mekanisme, der skærper prisdannelsen – fremhæver ideologerne sammen med hele den række af argumenter, som i de seneste årtier har ført til privatiseringen af store dele af den offentlige sektor i mange lande.

Det viser sig blot, at det ikke virker efter hensigten på sundhedsområdet. I praksis er det amerikanske sundhedsvæsen verdens i særklasse dyreste. USA bruger næsten dobbelt så stor en andel af landets bruttonationalprodukt på sundhedsforvaltning end vi gør i Danmark, samtidig med at mange millioner mennesker er holdt uden for. Det misforhold er der mange grunde til. Men for overhovedet at kunne nå frem til at vedtage Medicaid og Obamacare blev der i 2010 indføjet et stort antal tilføjelser i lovkomplekset. For eksempel er det ikke er muligt at forhandle om priserne på medicin. Så stordriftsfordelene er totalt demonterede, medicinalindustrien er en gigantisk parasit på det amerikanske samfund, og qua de prislister for ydelser og materialer, der styrer afregningen mellem de mange forskellige økonomiske enheder i det amerikanske system, betaler amerikanerne voldsomt meget mere for deres medicin end vi gør i andre lande.

Selvom vi kan synes, at vores hjemlige system er bureaukratisk, så er det utroligt enkelt i forhold til når alle de enkelte instanser hele tiden skal agere og fungere som selvstændige forretningsenheder. Samtidig giver det forhold, at (sygdom og) sundhed i det statsfinansierede hosptal ikke er fuldt reduceret til en købmandsvare, en etisk renfærdighed.

Samtidig synes der at være en indbygget tendens til overbehanding. Jeg har ikke direkte erfaringer fra USA, men fra at have boet Japan, hvor man har implementeret en tilsvarende hybridmodel efter amerikansk forbillede. Og selv for banale lidelser, hvor lidt hostesaft, lidt febernedsættende og en uge i sengen ville løse det meste, tager man meget hurtigt den tunge teknologi i brug og røntgenfotograferer for en god ordens skyld lungerne – i en situation hvor det nøgternt set havde været bedre at være blevet i sengen frem for at skulle stille på en røntgenklinik. Igen fra Japan holder man for en given lidelse typisk patienter langt flere dage indlagt, end i lande, hvor man har det samlede system finansieret via statsbudgetterne. Det kan man udtænke en række kulturelle årsager til, men en væsentlig del heraf er, at afregningen

Man kan måske synes, at vi herhjemme er lidt for hurtige til at sende folk hjem. Men ikke mindst for ældre, er det vigtigt at ligge så få dage som overhovedet muligt, for jo hurtigere, man kommer på benene, jo mindre når kroppen at henfalde. Her synes der i Japan omvendt at være en tendens til at holde på patienterne, når først de er kommet ind, for afregningen sker pr. dag, og per behandling og pr. alt det, man kan finde på er nødvendigt. Så hvor vi for eksempel i Danmark fjerner mandler ambulant og slet ikke bruger indlæggelse, hvis ikke der er uforudsete implikationer, så “kræver” det i Japan flere dages indlæggelse. Og jeg er sikker på, at tilsvarende mekanismer er i spil i USA.

Et andet af de store problemer ved det amerikanske system er, at det er alt for let at vælge ikke at være forsikret. Det gør, at udgiften skal fordeles mellem langt færre, end hvis alle automatisk er med via skatteindbetalingerne. Derfor har også mange, der kunne have haft råd til forsikring, valgt ikke at have det, for “jeg er jo aldrig syg” … og når man så pludselig havde brug for det, skulle man have kreditkortet frem, før nogen ville se på ens brækkede ben, eller man kunne få at vide, at man slet ikke ville kunne få forsikring. For før Obamacare kunne forsikringsselskaberne afvise afvise en person med henvisning til preexisting conditions – det kunne være medfødt eller en sygdom, man havde pådraget sig, inden man tegnede sin forsikring. Obama tvang forsikringsselskaberne til at skulle acceptere alle borgere/patienter, men stillede samtidig via skattemidler de ressourcer til rådighed, som gjorde, at det kunne lade sig gøre.. Og dermed lagde han sig alvorligt ud med markeds- og minimalstatsfundamentalisterne.

Obamas sundhedsreformer formåede at reducere andelen af ikke-forsikrede fra 18-19% til 10% af amerikanerne. Men det er tankevækkende, at der stadig i verdens rigeste land med verdens dyreste hospitalsvæsen er 10% af befolkningen, der ikke har adgang til hospitaler og aldersforsorg.

Og med de forslag, der lige nu er til behandling i Kongressen, vil antallet af amerikanere, der står uden for, i løbet af en årrække stige til samme niveau som før Obamacare. Den udgave af loven, som Repræsentanternes Hus vedtog i maj, blev af kongressens budgetkontor CBO beregnet ville betyde, at 23 mio. amerikanere i løbet af få år ville miste deres sundhedsforsikring. Den let forandrede udgave af repeal and replace af Obamacare og Medicaid, som dernæst har været forsøgt gennemført i Senatet, er lige blevet evalueret af CBO, som når frem til, at der med Senatets udgave ‘kun’ er 22 mio. amerikanere, der mister deres sundhedsforsikring.

Allerede i Repræsentanternes hus viste det sig en meget upopulær lov. Protesterne var massive. På alle møder var der i hundredevis af oprevne mennesker, der stod med deres liv eller deres pårørendes liv i fare for at smuldre, fordi de ikke kunne få livsvigtig medicin eller behandling. De republikanske medlemmer af Repræsentanternes Hus, der overhovedet turde møde deres vælgere, blev nærmest blæst af scenen. Telefonerne har været kimet med, mailboxene fulde af klager og besværgelser, og mange har fået deres kontorer besat af syge og mennesker i rullestole, alt sammen velordnet men med den uimodsigelighed, der følger når der er tale om liv og død.

Lige så let som det kan være i Washington ideologisk at lade sig bekræfte i, hvad man har gang i blandt ligesindede, lige så vanskeligt er det, når man står over for de mange mennesker, hvis eksistens er truet. Og alt sammen var det ikke for at gøre den amerikanske sundhedsforvaltning bedre, blot for at skaffe skattelettelser til de i forvejen allerrigeste, som oven i hatten i USA har scoret stort set al velstandsstigningen siden årtusindskiftet. I en af de seneste meningsmålinger var der kun 17% af vælgerne, der var enige med republikanerne i deres forehavende, og vælgerreaktionen ved at fratage 22 mio. amerikanere deres sundhedsforsikring vil givet være massiv ved midtvejsvalgene i 2018. Republikanerne synes således i fuld gang med at repeale og replace sig selv.

Derfor holdt lederen af det republikanske flertal i Senatet Mitch McConnell forhandlingerne fuldstændig hemmelige. Først for mindre end en uge siden var man nødt til at fremlægge planen, så senatorerne vidste, hvad de skulle stemme om, og forslaget kunne evalueres af kongressens budgetkontor CBO. Udmeldingerne fra højre side af republikanerne kom prompte. Fire senatorer meldte ud, at der var alt for lidt repeal til at de kunne stemme for forslaget. Flere demokratiske iagttagere mente dog, at det meget vel kunne være bluff, og at de ville få nogle lunser og ende med at stemme for. Hvis forslaget skulle falde, ville det nærmere blive fordi en gruppe af de moderate republikanere fik kolde fødder over for et forslag, som selv Trump har karakteriseret som værende mean.

Republikanerne har i Senatet et flertal på 51 mod 48, så de kan kun tillade sig at miste to stemmer, hvis forslaget skal gå igennem. Men efter at CBO i går fremlagde beregninger, der viste, at 22 mio. amerikanere ville miste deres sundhedsforsikring, heraf de fleste relativt hurtigt, har to moderate republikanere meldt ud, at de må stemme nej til den foreliggende forslag. Samtidig er situationen så labil, at hvis McConnell gennem justeringer af forslaget kommer de fire højre-republikanere i møde dertil, at de kan stemme for forslaget, så vil han sandsynligvis kun opnå, at flere af de moderate republikanere (der er stadig en markant omend  mere stilfærdig gruppe af sådanne) ikke ville kunne sluge forslaget.

I løbet af i dag måtte McConnell således erkende, at han ikke havde flertal for sit forslag, og afstemningen er blevet udskudt til efter den ferie, der ligger omkring den amerikanske nationaldag 4. juli.

Faren er ikke drevet over endnu, men det bliver ikke lettere for McConnell efter 4. juli-ferien. For nu hvor vælgerne har fået sat tal på, hvor brutalt, senatets forslag er, vil samtlige de republikanske politikere møde protester og oprevne vælgere over alt, hvor de kommer frem i deres hjemegn.

Det er ikke kun de 22 mio. amerikanere, der står til at miste deres sundhedsforsikring, som er desparate. Ifølge CBO vil stigningerne i forsikringspræmierne for dem der holder ved, stige markant, mest for de ældre, hvor 64-årig med en årlig indkomst på 26.500 $ vil kunne se 12.500 $ heraf gå til sundhedsforsikring. Det er mere end 40% af den samlede indkomst. Og det er i denne aldersgruppe, CBO forventer det største frafald med mere end en fordobling af den andel, der ikke har råd til sundhedsforsikring.

Fra demokraternes synsvinkel ville det bedst tænkelige resultat være, at det efter endnu et par måneders forhandlinger ikke lykkes republikanerne at gennemføre den repeal and replace, de i snart syv år har lovet at gennemføre, så snart de havde muligheden derfor. Dels vil det udstille republikanerne og Trump som reelt uarbejdsdygtige, men samtidig fik de udstillet sig som omvendte Robin Hoods af værste skuffe, som finder der i orden at tage sundhedsforsikringen fra de fattigste blot for at kunne give de i forvejen allerrigeste gigantiske skattelettelser, de end ikke har bedt om.

Men hele den solidaritetstanke, som vi kender det fra Europa, hvor samfundet har en selvfølgelig opgave som varetager af en uddannelse, sundhed og sikkerhed for alle, og som naturlig del heraf foretager en vis omfordeling, mellem rig og fattig, by og land, hovedstad og provins, rask og syg, gammel og ung, har aldrig haft samme indlysende naturlighed i USA.

Måske det stadig er en for ung og self made kultur, hvor det at skulle kunne klare sig selv, og at andre skal kunne klare sig selv, er blevet et nærmest uimodsigeligt dogme. Efterkrigsårenes McCarthyisme, hvor alt der bare nærmede sig deling og fællesskab blev udråbt som værende socialisme og for eksempel de skandinaviske velfærdslande blev betragte som håbløst socialistiske, har heller ikke gjort det enklere. Amerikanerne er gennemgående virkeligt gode til lave frivilligt arbejde og at støtte indsamlinger og velgørende arrangementer. Men måske fordi fagbevægelserne aldrig blev samme kulturbærende kraft i USA har den solidaritet, som har været fundamentet for udviklingen af velfærdssamfundene, haft svære kår. Mange sociale og sundhedsmæssige problemer lader sig blot ikke løse forsvarligt ved almisser, men kræver kontinuitet og fortsatte bevillinger. Men det er meget vanskeligt i USA at vinde forståelse for via staten at betale for noget for andre mennesker. Og som vi har set det med Obamacare, hvis det lykkes at etablere, er der kolossale kræfter, der vender sig imod det.

Det er samme fænomen, der kan iagttages med den amerikanske klimaindsats. Én ting er, at den professionelle klimafornægtelse finansieret af fossile interesser har været mere intens i USA end noget andet sted i verden. Men selv for dem, der rent faktisk anerkender klimaudfordringen, kan det være svært at se, hvorfor andre lande ikke skal gøre lige så meget som USA. Det er let at se, at Kina i dag er verdens største udleder. Men pr. indbygger ligger USA stadig i top, og set i historisk perspektiv har USA for længst opbrugt sin del af atmosfæren som losseplads. Endda er det meget vanskeligt at finde forståelse for at et rigt land som USA har en moralsk pligt til at hjælpe de fattigste lande med deres klimaindsats og deres beskyttelse mod klimaforandringer, som de ikke har noget medansvar for, men er de største ofre for. Med Obama var vi ved at se ansatser til et modent USA, men reaktionen med Trump har været horribel.

Update 28.06. – I løbet af i går stod det så klart for Mitch McConnell, at han ikke havde stemmerne til at få sin lovpakke igennem, at han trak den tilbage. Måske ikke for evigt – McConnell har tidligere lovet/truet med, at der kun ville blive én chance for at stemme, og at han derefter ville gå videre til andre lovgivningskomplekser. Men det står nu klart, at der ikke kommer nogen afstemning i Senatet før 4. juli-ferien. Den meddelelse fik en række republikanske senatorer, der havde lurepasset, til at melde ud, at de skam heller ikke var til sinds at stemme for forslaget. Så det står nu klart, at mindst 9 republikanske senatorer ville stemme imod. Og de er så ligeligt fordelt mellem strammere og slappere, at McConnell ikke bare kan komme den ene fløj i møde, men er nødt til at komme op med noget, der på én gang er mere radikal i sin afvikling af Obamacare og og så med Trumps let forblommede udtryk har mere ‘hjerte’. Det er umiddelbart diametralt modsatte krav, og hvis man endda skulle forsøge at trylle en løsning frem, ville det provenu for gigantiske skattelettelser til de rigeste, som synes at være den egentlige drivkraft bag forslaget, sandsynligvis forsvinde med trylleslaget.

Faktisk er der kun 5 senatorer, der har forpligtet sig til at stemme for loven. Og McConnell kunne således i det øjeblik, det stod klart, at der ikke var flertal, risikere at blive nedstemt 95 mod 5. Virkeligheden ligger nok et sted midt imellem, men det står klart, at tilbagerulningen er upopulær langt ind i republikanske kredse og vil kunne koste sædet for mange af de politikere, der lægger stemmer til. Ved en helt ny meningsmåling er der for første gang mere end 50% der finder Obamacare værd at bevare – og det kommer efter syv års larm over hvor forfærdelig den er, med truslen om at den bliver likvideret.

Selvom Obamacare i disse måneder er på pinebænken, så må man sige, at hele debatten om Obamacare, der strakte sig over år, og efterfølgende demokraternes valgkami i 2016 så at sige fik etableret universal health care som den skala, USAs sundhedsforvaltning burde måles på. I hvor høj grad er verdens rigeste land i stand til, og indstillet på, at tilbyde samtlige landets borgere en rimelig sundhedsforvaltning?

Her står republikanerne med en dyb indre konflikt, og det kræver tykke lag af politisk spin og retorik at forklare, at en så markant forværring af sundhedssystemet, som man har lagt op til, er en god og rigtig ting at gøre. Fire helt nye målinger viser da også, at opbakningen i den amerikanske befolkning til den republikanske sundheds’reform’ kan ligge på et meget lille sted. Selv Fox News’ måling kan kun finde 27% approval, mens Maris, Quinnipac og USA Today finder apporval rates på hhv. 17%, 16% og 12%. 12% tilslutning … er jo nærmest ingenting.

Under vejs i valgkampen lovede Trump bedre og billigere health care for alle. Nu står republikanerne på grænsen til at vedtage en reform, der ikke bare vil fratage 22 mio. amerikanere deres sundhedsforsikring, men samtidig vil give markante stigninger for sundhedsforsikringer for middelindkomster. Hospitalssektoren går lidt stille med dørene, men ingen der arbejder i sundhedssystemet, kan se noget godt i forslaget, der indebærer en alvorlig tilbageskæring af det samlede provenu. Så det vil klart føre til lukninger, ikke bare af særligt ‘provokerende’ størrelser som narkobehandlingsenheder, fødsels- og abortklinikker, men også til indskrænkninger af aktivitetsniveauet for almindelige hospitaler, pleje- og alderdomshjem. Det er da også vanskeligt overhovedet at finde nogen, der synes, at dette republikanske forehavende er en god idé. Det løser ikke noget i sundhedsplejen, men sætter en masse mennesker uden for og gør omkostningerne væsentligt højere for dem der formår at hænge på.

Lige nu bliver det fejret i aktivistkredse, at repeal-processen er strandet i Senatet. Men det skete også i Repræsentanternes Hus i februar, blot for at en næsten tilsvarende tilbagerulning blev vedtaget 6 uger senere. Så protesterne vil fortsætte med uformindsket styrke, og indtil repeal-planerne er lagt definitivt på hylden, må republikanske parlamentarikere forvente at møde protester og protesterende over lat, hvor de bevæger sig, se deres kontorer besat af handikappede og forsorgsafhængige, og blive gjort medansvarlige for de mange menneskelige lidelser og fremprovokerede dødsfald, som de republikanske forslag vil medføre.

For lige at gentage tallene fra åbningsbilledet, så der der på verdensplan årligt 1.775 mennesker som følge af terrorangreb, mens der ifølge beregninger fra Harvard Medical School og Cambridge Health Alliance alene i USA dør 45.000 mennesker om året på grund af manglende health care. Ved at gennemføre en lovgivning, der inden for få år vil fordobleantallet af mennesker, der må opgive at have sundhedsforsikring, typisk fordi præmierne for potentielt særligt plejekrævende vil kunne stige astronomisk, kan antallet af døde på grund af manglende sundhedsforsikring blive markant højere.

I en nylig artikel giver Harvard-forskere i New England Journal of Medicine et forsigtigt skøn, at der bliver reddet 1 liv for hver 830 mennesker, der opnår sundhedsforsikring (og omvendt). På den baggrund ville den udgave af loven, der blev vedtaet i Repræsentanternes Hus, over de næste 10 år føre til 200.000 dødsfald, der kunne være undgået. Og mange flere vil få deres livssituation forværret.

Samtidig er Trump og republikanerne i fuld gang med at demontere det amerikanske miljøagentur EPAs miljøbeskyttelse. Problematiske sprøjtemidler bliver tilladt uanset egne videnskabsmænds rapporter, der anbefaler det modsatte. Regler, der søger at  mindske luftforureningen, der i USA har i titusindvis af årlige dødsofre på samvittigheden, bliver skrottet for at tilgodese virksomhederne. Således har Trump-administrationen og de republikanske politikere, der giver ham frit lejde til at demontere alle forsøg på at bedre folkesundheden, allerede efter få måneder nået at få masser af blod på hænderne.

Næste skridt kunne herefter være at samarbejde med demokraterne om at udvikle Obamacare. For der er problemer ved det nuværende, som der vil være det med et lovkompleks, der omfatter en sjettedel af den samlede amerikanske økonomi. Men mange af problemerne er selvforskyldte, og er et resultat af bevidst chikane for at få Obamacare til at fremstå så dårlig som muligt. Og når det i en række stater er svært at få forsikringsselskaberne til at udbyde forsikringer, hænger det i høj grad sammen med de meget usikre vilkår at skulle agere på, når republikanerne i årevis har truet med at ville fjerne grundlaget derfor.

Hvis i stedet repræsentanter fra begge de to store partier satte sig ned og i fællesskab søgte at håndtere spørgsmålet, hvordan man får det nuværende til at fungere bedst muligt, kunne der måske komme noget godt ud af det. Efter i syv år at have skreget på at få Obamas sundhedsreformer likvideret vil det blot være en forfærdeligt pinagtig situation for republikanerne at skulle medvirke til at optimere Obamacare. Så et samarbejde med demokraterne fremstår lige nu fra McConnells side som en trussel overfor republikanerne: at hvis ikke de med den nuværende parlamentariske situation selv kan klare ærterne, må han ty til at bede demokraterne træde til.

Det vil også fra demokratisk side kræve, at man gik reelt ind i samarbejdet og ikke bare som nu drillede løs. Foreløbig har McConnells demokratiske modstykke, Charles E. Schumer, udfordret Trump til, ligesom i sin tid Obama gjorde det, at samle samtlige 100 senatorer til et stort idé-møde, hvor man kunne drøfte, hvordan man etablerede den billige healthcare for alle, som Trump igen og igen lovede i valgkampen.

Foreløbig synes McConnell indstillet på at give det endnu en chance at få et lovforslag til afstemning inden den store sommerferie i august, så han har stillet i udsigt, at der vil blive indleveret et nyt forslag til vurdering ved CBO allerede i overmorgen fredag. Men stadig ingen debatter, ingen høringer, ingen plads til input fra andre, ingen dialog med demokraterne.

Hvor republikanerne i Repræsentanternes hus kunne tåle at miste 27 stemmer og endda have flertal, så har McConnell kun ‘råd til’ at miste 2, før hans flertal skrider. Og med 9 senatorer der har meldt ud, at de ikke kan stemme for (herunder 1 der blot ikke kunne gøre det i denne uge, så 8 klare nejstemmer), overfor kun 5, der har givet tilsagn om at stemme for, er der endog meget lang vej til, at McConnell har 50 stemmer bag hans forslag til repeal and replace. 39 republikanske senatorer har endnu ikke tilkendegivet, om de vil stemme for forslaget, hvilket er historisk lavt for et så centralt stykke lovgivning. Selv blandt de 13 senatorer, der skjult for kollegerne har forberedt tilbagerulningen i et udvalg særligt etableret til anledningen, er der kun 3, der kar tilkendegivet, at de vil stemme for – mens én af dem har tilkendegivet at ville stemme imod.

Dette viser med al tydelighed, hvor svært det er som republikansk politiker at stå frem som medbøddel over for det amerikanske sundhedssystem. De ved, at de står til at blive lynchet af folket. Og de er ikke hjulpet i at stille op med deres stemme, når Trump i en af sine konstante fortalelser kalder det nuværende forslag for mean. Han har ret, men det klip vil blive gentaget x millioner gange op til midtvejsvalgene i 2018 sammen med Trumps løfter om at levere bedre og billigere healthcare for all. Under et besøg af den australske premierminister Malcolm Turnbull i foråret kom Trump nærmest til at sige, at australierne havde meget bedre healthcare, og at det ville være bedre med et skattefinansieret single payer-system.

.
Her han man se Samantha Bees udlægning af republikanernes forehavende på Full Frontal.

Update 30.06. – Der har i de seneste døgn været gjort intense forsøg på at finde fodslag blandt de republikanske senatorer om en ny healthcare-pakke. Og der har været udsigt til, at man måske kunne lokke de frafaldne moderate tilbage bed at lægge betydelige summer til at bekæmpe det omfattende narko- og medicinmisbrug, der hærger betydelige dele af den amerikanske befolkning, og som i en lang række storbyer er med til at generere en betydelig del af gadevolden.

Der er i skrivende stund stadig nogle få timer tilbage af fredagen i Washington, så McConnell kan stadig nå at sende hvid røg ud fra mødelokalerne og få et nyt forslag til granskning ved CBO inden weekenden. Men lige nu er det usandsynligt, at det når dertil. Og afstemning blive det ikke til inden den 10 dage lange 4. juli-ferie, for kongresmedlemmerne er begyndt at rejse hjem. Hvis de republianske repræsentanter vover at holde offentlige møder på hjemmebanen, som der er en vis tradition for at gøre det i USA, står de til endeløse konfrontationer med et stort antal mennesker, hvis liv og velfærd hænger i en tynd tråd på grund af republikanernes healthcare-planer.

McConnells bestræbelser er ikke blevet lettere af, at den højre-republikanske senator Ben Sasse her til morgen har sendt Trump et brev, hvori han foreslår, at vi (republikanerne) øjeblikkeligt vedtager en repeal, og derefter bruger sommermånederne på at finde ud af, hvad der skal replace det nuværende. Det har republikanerne løbende lovet igennem valgkampen, siger han. Trump tweetede det øjeblikkeligt videre, hvilket blot det gør det endnu sværere at for alvor at forsøge at nå frem til et kompromis. Hvis det ender dér, vil det føje sig fint ind i hans hidtidige bedrifter, der bedst kan karakteriseres som nedbrydningsarbejde. Trump og Sasse glemmer blot, at Trump under valgkampen ikke talte om repeal and replace, men tilbagevendende lovede en bedre og billigere health care til alle amerikanere. Og at en ren repeal vil have drastiske konsekvenser for et endnu større antal mennesker. Washington Post vurderer her til aften, at det vil give 32 mio. flere uden sundhedsforsikring. Derfor er det da også så godt som givet, at en ren repeal-løsning for de moderate republikanere vil være endnu sværere at stemme for end det nu foreliggende.

Det bliver heller ikke lettere af, at Trump i stedet for at bruge sine kræfter på at bakke op om forhandlingerne igen har lagt sig ud med personer i pressen med meget infame personlige nedgørelser. Måske han ‘blot’ tyede til kvindenedgørelsen for at skifte fokus – han vidste at det ville få alle op i det røde felt. For onsdag aften bragte Wall Street Jourbal en meget tankevækkende artikel, der for første gang direkte påviste collusion mellem republikanere tæt på Trumps valgkampagne og russiske hackere med forbindelser til Moskva. En gruppe, der direkte arbejdede  sammen med Trumps kampagneleder Michael Flynn, tog under valgkampen kontakt til fem forskellige teams af hackere for om de kunne hjælpe med at skaffe de forsvundne Hillary-emails. To af disse hacker-teams var man fuldt vidende om havde nære forbindelser til den russiske regering. Michael Flynn blev senere Trumps sikkerhedsrådgiver, men måtte trække sig efter blot få uger, da han havde alt for mange lig i lasten og ved gentagne lejligheder havde løjet og undladt at fortælle om sine kontakter med russiske enheder.

USA er under Trump blevet en vaskeægte bananrepublik.

Hvis man kan abstrahere fra konsekvenserne – som mildt sagt er skræmmende – er det ganske underholdende. Og det groteks underholdende synes i mange situationer at være Trumps eneste reelle kort. Han har allerede vist sig ikke på nogen måde at være den dealmaker, han førte sig frem som under valgkampen. Selvom han – med masser af hjælp – i sin tid skrev bogen The Art of The Deal, står det allerede nu klart, at han tvært imod slet ikke evner eller har forudsætningerne for at kunne navigere i Washingtons politiske virkelighed, og endnu mindre i den store verden, hvor han konsekvent træder igennem. Hans forståelse og aflæsning af situationerne mangler dybde og perspektiv. Han er for utålmodig, for lidt lyttende, for lidt sanddruelig, for lidt strategisk aflæsende, for lidt team-player og alliance-skaber, ja … for ubegavet til at være nogen dealmaker i den politiske virkelighed, han nu står med en fremtrædende post i.  Men han har en uhyggelig næse for at underholde og fange opmærksomheden, og hvor andre har en form for moralsk-etisk kompas han har ingen hæmninger overfor at bruge løgnen, racismen, xenofobien, mandschauvinismen og den personlige nedgørelse, hvis det er det, der skal til at indfange og dermed afspore verdens og pressens opmærksomhed.

Det er ikke kun et udslag af manglende disciplin. For de værste udfald kommer, når han synes, at pressen taler for meget om russiske forbindelser, eller når alt man havde lovet om sundhedsreform skrider, samtidig med at han skal have luftet, at han skal mødes med Putin i nær fremtid, uden at det giver for meget opmærksomhed. Trump vælger her virkemidler, de fleste ville afstå fra, fordi de på bare lidt længere sigt ville give alvorligt bagslag. Men Trump agerer med meget kort tidshorisont. Og når man ser, hvor godt han i det seneste halve år er sluppet fra at have luftet i hundredevis af massive løgne, hvor blot en enkelt af dem ville have kunnet fælde mange andre, så bliver han desværre igen og igen bekræftet i, at det betaler sig at trampe langt over alle moralske og etiske grænser.

Update 01.07. – USA har siden efterkrigstiden været splittet over spørgsmålet om, hvilken model for landets hospitalsservice, man skulle vælge. Og selvom mange demokrater kunne ønske sig et skattebetalt system, som man kender det fra store dele af Europa, har det indtil nu ikke været muligt at skaffe bredere opbakning dertil. Selv den Affordable Care Act, som i daglig tale kaldes Obamacare, var faktisk i udgangspunktet en republikansk opfindelse, hvor statsmidler blev tilført en grundlæggende markedsøkonomisk model – hvilket på ingen måde har forhindret republikanerne i siden vedtagelsen deraf at hyle over socialistiske tilstande.

Men Aaron Blake skriver i en ganske tankevækkende analyse i dagens Washington Post, at den store vinder i den mildt sagt udemokratiske proces omkring repeal and replace af Obamacare og Medicaid, er tanken om et singlepayer system. Den offentlige opinion bevæger sig gradvist men markant i retning af, at der er konsensus om et skattefinansieret dækning for alle. Dette skift kommer også til udtryk i, at der for en uge siden for første gang nogensinde var over 50% der fandt, at Obamacare, som blev vedtaget i 2010, er en god løsning.

Som man man se af grafen herover, er der langt flere demokrater end republikanere, der ønsker sig et system, der automatisk omfatter alle. Men der sker markante bevægelser mod større accept deraf i alle grupper. Den største stigning finder man blandt lavindkomst-republikanere, hvor andelen, der ønsker healthcare, der gælder for alle, på mindre end et år er vokset fra 32% til 51%. Dette er i høj grad Trump-vælgere, som i høj grad vil frasige ham og republikanerne, hvis han ender med at løbe fra sine løfter om en billigere og bedre health care for alle.

Trump fik i alt omkring 45 mio. vælgere ved præsidentvalget i november 2016. Måske halvdelen af de 32 mio. mennesker, der inden for få år vil miste deres healthcare, stemte på Trump ved valget i november. Hvis han ender med at skubbe dem ud af deres forsikringer, kunne man meget vel forestille sig, at disse 16 mio. allerede ved midtvejsvalgene i 2018 straffer de mange republikanere, der har medvirket til likvideringen af det amerikanske sundhedssystem, ved i stedet at stemme demokratisk.

I denne graf er de nuværende holdninger til grundstrukturen yderligere detaljeret. Der er hver væsentligt flere der finder staten ansvarlig ende det modsatte. Faktisk er det blot 5%, der ikke ønsker nogen form for regeringsmedvirken, selvom dette synspunkt fylder særdeles meget i det noværende republikanske opgør. Størstedelen af de moderate og konservative republikanerne står i det lidt underlige vadested, at nej, det er ikke statens ansvar, men ja, vi må fortsætte den statslige medfinansiering, der ligger i Obamacare og Medicaid.

Blake skriver dog beroligende, at vi ikke får noget single payer system lige med det første. Men det er med denne fordeling af holdninger let at forstå, hvorfor det er så svært for republikanerne at blive enige om, hvad man vil sætte i stedet, samtidig med at det ligner en dødsdom for de republikanske flertal i Senatet og i Repræsentanternes Hus, hvis man gennemtrumfer en ren repeal, og trækker al statslig støtte til hospitalssektoren blot for at kunne give de allerede rigeste skattelettelser.

Samtidig kan man også se, at det selv for demokraterne kan vise sig vanskeligt at samle sig om en rent skattefinansieret løsning. Men omvendt synes stadig flere at se fordelene derved, og det absurde i, at en fjerdedel af udgifterne til verdens dyreste hospitalssystem går til administration. Så bare lidt længere fremme lyder skriften på vægen ifølge Aaron Blake: single payer.

Update 03.07. – I disse dage forsvarer demokraterne Obamacare og Medicaid med næb og kløer. Men Brian Beutler skriver i dag på New Republic, at hvis det lykkes republikanerne at gennemføre en ren repeal-strategi for så senere at sætte noget i stedet, så kan have velbegrundet tvivl, at der nogensinde kom nogen replace-del, før republikanerne mistede deres flertal. Og så er det meget usandsynligt, at demokraterne møjsommeligt genetablerer Obamacare og Medicaid med alle deres indbyggede problemkomplekser. I stedet vil man sandsynligvis sigte på en skattefinansieret singlepayer-model, som også for USA synes at være det der kunne muliggøre, at man kunne tilbyde forsvarlig healthcare for alle for et mindre beløb end det i dag koster.

Update 07.07. – Mitch McConnell har i de seneste døgn signaleret nærmest opgivenhed og siger nu, at det ikke er nogen given sag, at der i den nuværende situation kan stableres et flertal for nogen reform af den amerikanske sundhedsforvaltning – og at man derfor kan blive tvunget til at forsøge (i samarbejde med demokraterne) blot at reparere på det eksisterende. Det kan selvfølgelig være en taktisk udmelding for at søge at få hans modstridende fløje til at bøje af, men det kan også være en realisering af, at der når det kommer til stykket ikke findes noget flertal, fordi der ikke findes nogen fælles forståelse af, hvad der skal replace en repeal.

De republikanske senatorer, der overhovedet har turdet stille op til møder i deres hjemstater, er blevet mødt med massive krav om at bevare Medicaid og Obamacare, og selv dem der ikke har gjort det, kan dårligt vise sig på gaden uden at møde protestskilte og oprevne protesterende. Ikke bare i hver eneste stat, men ud i de mindste provinsflækker er der i de seneste par måneder opstået protestgrupper, som tilsammen sørger for, at ingen politiker glemmer konsekvenserne af, hvilken social og sundhedsmæssig katastrofe de er i færd med at gennemføre.

Men McConnells dilemma er, at hver gang han søger at imødekomme dem, der finder, at det nu foreliggende er for brutalt, er hans strammerfløj lynhurtigt på banen med med påstandene om, at det jo blot er Obamacare lite, og at det blot gør den statslige omfordeling endnu større. Dette dilemma ser lige nu ud til om noget at uddybes, og at det for hver uge, der går, bliver stadig vanskeligere for de republikanske senatorer at nå nogen form for enighed. Når senatorerne i snæte uger vender tilabe til Washington, har de kun tre uger før den store sommerferie. Hvis ikke de har fundet en løsning inden da, ser flere iagttagere det som noget nær umuligt for republikanerne at nå nogen form for enighede i denne runde. Samtidig kan demokraterne glæde sig over, at for hver uge, den republikanske grusomhed fylder forsiderne, bliver

Det tilbagevendende omkvæd fra Trump og de ledende republikanere har været, at “Obamacare is failing”. Michelle Ye Hee Lee opstillede 05.07. på Washington Post i et fact check af den republikanske kritik af failing Obamacare disse syv påstande:

1. Obamacare Fail #1: Higher Costs: Average premiums are up 105% across the country since 2013
2. Obamacare Fail #2: Fewer Choices. 83 Insurers abandoned the Obamacare marketplace this year alone
3. Obamacare Fail #3: Fewer Covered under Obamacare exchanges. In 2016, 29% of enrollees dropped off Obamacare exchanges, over 3.6 million people
4. Obamacare Fail #4: Less Freedom. In 2015, Americans paid $3 billion in penalties for not purchasing unaffordable health plans that did not meet their needs
5. 28 million still uninsured. Nearly 30 million Americans still without health-care insurance coverage. In just the first few months of this year, nearly two million people dropped their Obamacare coverage.
6. Obamacare is failing the American people: Premiums were supposed to drop, but instead they have soared by nearly $3,000.
7. FACT: when #Obamacare was signed, CBO estimated that 23M would be covered in 2017. They were off by 100%. Only 10.3M people are covered.

De første fire stammer fra en video fra Det Hvide Hus, de næste to fra Det Hvide Hus’ hjemmeside, det sidste fra et tweet fra Trump. Jeg vil ikke her gennemgå tilbagevisningen af samtlige disse påstande. Men der er tale om klar talmanipulation. Obamacare er ikke uden problemer, men det har omvendt langt hen ad vejen været en god ting for amerikanerne, som de ideologiserende højrerepublikanere blot ikke vil betale til. Og nøgternt set er det største problem for forsikringsmarkedet (som McConnell senest beskrev som imploding) den fundamentale tvivl om vilkårene, som republikanernes højlydte raslen med sablerne har afstedkommet.

Der er endnu ikke rigtigt kommet tal på den side af republikanernes health care reformer, men uanset om det er 32 mio. amerikanere, der bliver skubbet ud af sundhedssystemet, eller det ‘kun’ er 22 mio., vil det give en gigantisk reduktion af den samlede amerikanske sundhedsøkonomi. Med privatdrevne hospitaler vil det helt uomgængeligt føre til lukningen af en lang række små lokale sygehuse, hvis forsikringsgrundlag smuldrer, hvilket vil generere yderligere frustration og vælgervrede i den amerikanske befolkning.

Update 16.07. – I dag er det søndag, og torsdag kom der en ny udgave af senatets bud på en health care bill på bordet. Indtil konsekvenserne er blevet gennemregnet af CBO, er svært for alle at vide, hvad den reelt kommer til at betyde. Men det har rejst massiv kritik, at den – til forskel fra de tidligere forslag og på trods af hvad Trump lovede – åbner for, at forsikringsselskaberne laver forskellige forsikringstyper, sådan at raske mennesker vælger billigere løsninger, mens i forvejen syge mennesker eller mennesker i særlige risikogrupper bliver henvist til særlige forsikringer, hvis priser til gengæld må formodes at eksplodere. Hvis de raske blot betaler for de raske, mens de syge betaler for de syge, så vil det sandsynligvis føre til, at endnu flere må opgive, den dag de har brug for det. Så CBO-tallene kan vise sig lige så slemme som de tidligere forslag.

De kommende dage må vise, om forslaget har nogen gang på jord. Det republikanske flertal i senatet er ganske spinkelt, 52 mod 48. To har allerede meldt ud at de ikke kan stemme for forslaget, så republikanerne kan ikke tåle, at flere siger fra (ved stemmelighed vil det blive vicepræsident Pence, der træffer afgørelsen). Meldingerne for forslaget er til gengæld stort set fraværende – de fleste dukker sig og afventer CBOs beregninger. Yderligere er senator John McCain blevet indlagt med en blodprop i øjet. Så al tale om at bringe forslaget til afstemning er forstummet indtil han er tilbage og kan afgive sin stemme.

En af de to republikanske senatorer, der har meldt klart ud, at de vil stemme imod, siger i dag, at der er 8-10 republikanske senatorer, der lige nu er alvorligt i tvivl, om de kan stemme for  forslaget. Så det hænger i en tynd tråd. Vurderingen fra CBO var tidligere annonceret klar i løbet af i morgen mandag. Men nu forventes den tidligst at kunne foreligge i løbet af tirsdagen, og måske først senere på ugen.

Lægerne har anbefalet John McCain at blive i Arizona og restituere sig i den kommende uge, og for hver dag der går, ikke mindst efter at CBO-tallene foreligger, vil det bliver sværere og sværere at vedtage forslaget. For nok er oplevelsen, at republikanerne er nødt til at demonsterer, at de kan bruge deres flertal i begge kamre til noget. Men det havde nok været bedre at vælge noget, der var mere populært i befolkningen, hvor der er to der ønsker Obamacare for hver amerikaner, der bakker om om Trumpcare.

Den generelle vurdering i Washington er, at for hver dag, der går, bliver det sværere at få den nu foreliggende lovpakke vedtaget. For ikke bare er der modstand i alle dele af den amerikanske befolkning, republikanere, demokrater og uafhængige. Mere eller mindre samtlige interessegrupper inden for hospitalssektoren er imod et forslag, der vil udhule sundhedssektoren markant. Så bortset fra de i forvejen allerigeste, som kan forvente gigantiske skattelettelser i forlængelse af en succesfuld vedtagelse, står til at vinde noget ved vedtagelsen.

Update 17.07. – I løbet af i dag er det blevet klart, at McCains operation har været mere alvorlig, end først antaget, da man måtte lave hyl i kraniet for at kunne fjerne en blodprop. Og fra en række læger forlyder det, at det ofte tager nogle uger at komme sig oven på en sådan operation. McCain er en ældre herre, der har rundet de 80 år.

Når man samtidig ser New York Times’ opgørelse over hver enkelt senators stillingtagen, ser man, hvordan lovgivningen hænger i en ultratynd tråd. Der er lige nu 50 senatorer, der har meldt ud, at de er imod. 2 har sagt at de er concerned, 34 har ikke meldt klart ud, hvad de mener, og kun 14 ud af USAs 100 senatorer har på nuværende tidspunkt meldt ud, at de vil stemme for. En vedtagelse kræver således, at samtlige, der nu er i tvivl eller lurepasser ender med at stemme for forslaget, inklusive McCain.

Blot én mere, der melder fra, vil lukke den videre proces. Og det er meget sandsynligt, at hvis først der er én, der står frem som nr. 51 imod, vil man se en hel stribe frafald. For samtidig med at ingen ønsker at være den, der kuldkastede den repeal and replace, man har råbt op om at ville gennemføre igennem syv år, så var der mange, der gerne var fri for at skulle stå inde for en lovgivining, der er dybt upopulær i brede dele af befolkningen og meget vel kan blive det, der gjorde, at de republikanske flertal i Senatet og i Repræsentanternes Hus forsvinder ved midtvejsvalgene i 2018.

50 senatorer imod allerede inden CBOs beregninger foreligger ligner meget dårlige odds.

Mens jeg skriver disse linjer kommer der opdateringer på New York Times, at yderligere to senatorer har sagt fra. Det drejer sig om Jerry Moran fra Kansas og Mike Lee fra Utah. De havde timet deres udmeldinger, så de kom samtidig. Og uanset at de erkender at der er problemer med det nuværende, så gjorde de det klart, at der er så fundamentale problemer med det nu foreliggende forslag, at det ikke lader sig udbedre med den type småjusteringer, der kan forhandles på plads i den nuværende situation.

Når det er kommet dertil, at et flertal i begge kamre ikke kan munde ud i nogen logvining, er det i høj grad på grund af de daglige massive protester, alle senatorerne møder uanset hvor de vender og drejer sig. Deres kontorer er omringet, nærmest besat, folk laver die-ins, hvor de lægger sig på gaden under deres egen gravsten, døde efter tab af Obamacare of Medicaid. For millioner af mennesker er der tale om liv og død, og det vil stille urimeligt mange mennesker i verdens rigeste land i den pinagtige situation, at de ikke har råd til at have del i en helt basal sundhed og velfærd, selv.

De kommende døgn vil vise, dels om en række af de øvrige moderat republikanske senatorer også vil springe ud som værende imod forslaget, nu hvor flertallet er skredet, dels om republikanerne herefter  vil forsøge at barsle med endnu en udgave med ren republikansk opbakning, eller om man erkender, at vejen frem nødvendigvis må være en helt anden, nemlig i samarbejde med demokraterne at forsøge at finjustere den nuværende Obamacare og Medicaid. Det vil være en gigantisk kamel at sluge, og med demokraterne med ved bordet vil det blive en helt anderledes konstruktiv proces, der ville kunne løse problemerne. Det vil så blot ikke give de gigantiske besparelser, der ville kunne finansiere de store skattelettelser for de rigeste, som republikanerne af uransagelige grunde har sat sig som mål at levere.

Endnu senere i dag, sent på dagen amerikansk tid, siger Trump fra Det Hvide Hus, at nu er tiden kommet for repeal and delay, hvor man i første omgang kun river ned, for derefter senere måske sætter noget i stedet. Men sandsynligvis vil en sådan blot blive endnu sværere at skaffe flertal for, da det ville betyde, at endnu flere mister deres sundhedsforsikring – det har tidligere været beregnet, at repeal only vil drive 32 mio. mennesker til at måtte opgive deres sundhedsforsikring, og det vil gøre det endnu vanskeligere for republikanerne at fastholde deres flertal i Senat og i Repræsentanternes Hus ved midtvejsvalgene i 2018. Men det vil tage måneder at formulere et nyt forslag fra grunden af, som Jerry Moran (og en anden af nejstemmerne, Susan Collins) har krævet det. Og Trump (for hvem den korte bane altid er vigtigere end de videre implikationer) er i en situation, hvor han behøver øjeblikkelige resultater for ikke at ende med at være helt til grin.

I løbet af i dag meldte en anden spiller sig på banen, da staten New Yorks chefanklager meddelte, at hvis Senatet vedtog en repeal and replace-lovgivning i stil med det nu fremlagte, ville han søge den bremset med henvisning til at den var uretfærdig og ukonstitutionel.

Update 19.07. – Trump synes at have tabt tålmodigheden med den politiske proces og taler (tweeter) nu åbent om at lade Obamacare kollapse – en nærmest Baader Meinhof-agtig tankegang, der en demonstrerer en sjælden grad af kynisme.

Efter at flertallet for senatets health care-lovgivning skred mandag aften, meldte Mitch McConnell allerede samme nat ud, at der i næste uge ville blive bragt en repeal only-lovgivning til afstemning. Det er for så vidt stadig det officielle program. Men nærmest umiddelbart efter meddelte tre kvindelige republikanske senatorer – Susan Collins, Lisa Murkowsky og Shelley Moore Capito – at de måtte stemme imod en ren repeal-løsning. Så McConnell har heller ikke noget flertal for en sådan løsning, og Det Republikanske Parti fremstår stadig mere dysfunktionelt og handlingslammet.

Trump har kaldt samtlige republikanske senatorer til møde i Det Hvide Hus i dag. Men lige nu er det svært at se noget ske på healthcare-området. Hvilket et stort flertal af befolkningen er udmærket tilfreds med. Processen i senatet er foregået i det skjulte i et lille udvalg udelukkende med mænd, og det er ikke tilfældigt, at det er tre kvinder, der lynhurtigt har lukket af for en ren repeal-løsning. For modstanden i befolkningen er i høj grad kommet fra kvinder. Op imod 85% af de i titusindvis af telefonopringninger til kongresmedlemmer, der er foretaget i de seneste måneder, er kommet fra kvinder, og kollapset (som først er endeligt når afstemningen i næste uge er gennemført eller taget af bordet) er i høj grad en sejr for de mange kvinder, der også i dagligdagen rundt omkring i USA er dem der tager sig af børnene og de syge, og derfor dem, der ved, hvor ødelæggende de forslag til sundhedsreformer, der har været fremlagt, ville være for millioner af amerikanere. Men det har heller ikke gjort det lettere, at absolut ingen inden for det amerikanske sundhedssystem bakker op om de republikanske planer.

I Det Hvide Hus synes man allerede i fuld gang med at varme op til næste fase, skattereformerne. Men uden slagtningen af sundhedssystemet bliver det nogle helt andre vilkår for næste skridt for kongressen. For hvis man stadig vil fastholde de gigantiske skattelettelser til USAs milliardærer, man har stillet i udsigt, vil det kræve budgetter med gigantiske underskud, som også bliver svære at præsentere som en vindersag.

Frem for at lade Obamacare gå i hundene, kalder Washington Post i en leder i dag på nødvendigheden af frem repeal at lave en repair af Obamacare, og med det cirkus, der har åbenbaret sig i de seneste måneder, som med al tydelighed har demonstreret, at der ikke er eksisterer nogen enighed om den fremtidige amerikanske healthcare i Det Republikanske Parti, må det nødvendigvis ske i samarbejde med demokraterne. Det har demokraternes senatsleder Chuck Shumer lagt op til, og det har flere af de moderate republikanske dissidenter i de seneste dage lagt op til. Men det vil tage tid, og det vil ikke fremstå som nogen stor sejr for Trump og hans lederevner.

Ved frokostmødet i Det Hvide Hus insisterede Trump over for senatorene på, at de blev i Washington, indtil de havde fået skruet en aftale sammen, som kunne vedtages, hvis ikke de alle ville blive hængt ud som støtter af det nuværende system, som ifølge Trump er “a big lie”. Det er efterhånden n^te position, Trump har taget, men hvor det måske er godt med lidt strategisk fremsyn, er det ganske frustrerende, at den mand, der burde styre slagets gang, vimser frem og tilbage og konstant modarbejder den strategi, man havde aftalt, uden nogen tålmodighed overfor den politiske proces. Han lagde massivt pres på de senatorer, der havde stemt imod og sagde, at de havde været hans venner indtil nu, men at det ville de måske ikke være ret meget længere.

Men de fleste iagttagere i Washington betragter den nuværende proces som værende i dødskrampe. Når McConnell insisterer på en ren repeal-afstemning allerede i den kommende uge, er det dels for ikke at være den, der endte med at opgive, dels for at få endt denne proces, så senatorerne kan komme på sommerferie, uanset at det ikke lykkedes at nå noget flertal for nogen sundhedsrefrom inden da. Realistisk set bliver republikanerne nødt til at åbne processen op, ikke bare overfor demokraterne og det flertal af republikanske senatorer, der først får besked om, hvad de skal stemme om kort inden afstemningerne, men også i høj grad også den amerikanske befolkning og mange interessenter i healthcare-verdenen, som nu er helt afkoblet. Healthcare-problematikken har været i offentlighedens søgelys så længe, at det er naivt at forestille sig, at man kan luske noget igennem, men alle så den anden vej eller var på ferie.

En sådan proces kommer til at tage tid – lige nu synes en vigtig del af problemet at være, at ingen tør – eller er i stand til – at fortælle Trump, at den nuværende proces er ovre, at forsøget på at presse store afgørende beslutninger igennem Senatet uden nogen form for åben proces og debat er stødt definitivt på grund, og at han ikke gavner nogen eller noget ved blot at piske sine folk længere ud ad planken.

Det forlyder sent i dag, at det under operationen af John McCain for en blodprop i hjernen er blevet konstateret, at han har en svulst i hjernen, og at der er tale om en ganske aggressiv form for hjernekræft. Det har dog ikke holdt ham fra her få dage efter hans operation at kræve af sine republikanske kolleger i senatet, at de nu genetablerede normale tilstande, hvor processen skete i det åbne, med høringer og konsultationer med demokrater og en bred vifte af interessenter. Men McCains sygdom har sandsynligvis gjort det endnu sværere for McConnell at finde 50 stemmer for en repeal-løsning.

Lederen af republikanerne i Repræsentanternes Hus Paul Ryan står nu frem og kræver, at Senatet vedtager bare et eller andet, så man kan komme videre med skattereformen og ikke fremstår som rene tumper. Samtidig med at Trump indikerer nye retninger og mål for sundhedsforhandlingerne hver anden dag, signalerer Trump samme ligegyldighed overfor emnet, når han siger til senatorerne: læg nu noget på bordet; jeg er klar med pennen (til at skrive under). Det viser med bedrøvelig tydelighed, hvor lidt det for republikanerne handler om at sikre trygheden, sundheden og velfærden for den amerikanske befolkning.

Noget andet er, at det seneste halve års debat og aktivisme omkring bevarelsen af Obamacare synes at have stadfæstet, at Obamacare – eller i hvert fald den bredere dækning, Obamacare repræsenterer – er kommet for at blive. Det vil blive endog meget vanskeligt for republikanerne blot at fjerne den. De ville skulle sætte noget mindst lige så godt eller endnu bedre i stedet. Og her peger flasken på et skattefinansieret single payer system, som sandsynligvis er den eneste løsning på at give god sundhedsvaretagelse af alle og samtidig få reduceret de abnormt høje omkostninger i det amerikanske system. Det burde stå klart, at en markedsbaseret løsning ikke er nogen løsning, når der stadig står millioner uden for systemet til trods for at USA med 17% af landets BNP bruger markant mere på health care end noget andet land i verden.

Update 20.07. – CBOs ‘score’ for den senest fremlagte healthcare lovgivning i senatet ender med samme resultat: over en årrække vil det betyde, at 22 mio. amerikanere må opgive deres sundhedsforsikring. Når det indtil nu har været uspiseligt brutalt, vil det nok også være det i denne omgang.

Ted Cruz har siden fremsat et forslag om en tilføjelse til lovpakken, der, hvis det bliver tilladt, vil give forsikringsselskaberne lov til at lave forsikringer, der underminerer det centrale krav i den nuværende Obamacare, at ingen kan afvise på grund af preeksisting condition. Dette bvil medføre, at syge patienter koncentreres på relativt få forsikringer, hvorfor præmirne her vil stige voldsomt. CBO har endnu ikke regnet på denne variant, men det vil ifølge de fleste iagttagere føre til, at endnu flere må opgive at være forsikrede.

I mellemtiden synes McDonnell fast besluttet på at gennemføre en afstemning i den kommende uge og fremtvinge en afklaring, som lige nu mest tegner til, at det blev et stop for repeal-planerne.

Update 25.07. – I dag var der kaldt til afstemning i Senatet, ikke om nogen repeal and replace-lovgivning, men en forberedende afstemning, som muliggør at bringe sundhedslovgivningen til diskussion i Senatet. Og på ganske dramatisk vis lykkedes det at mønstre 50 stemmer. John McCain, der ellers er beordret hvile efter en operation, hvor han videre fik konstateret, at han havde en hjernesvulst, blev fløjet ind fra Arizona til Washington for at kunne deltage i afstemningen. To republikanere, Susan Collins og Isa Murkowski, stemte nej, ligesom de 48 demokrater. Med 50 stemmer for og 50 imod blev det vicepræsident Mike Pence, der blev tungen på vægtskålen. Og det lykkedes for Republikanerne at få healthcare-lovgivningen videre til den egentlige behandling i Senatet.

Det er kun lykkedes efter et kolossalt pres på de republikanere, der var i tvivl. De har alle både offentligt og mere privat fået vredet armen alvorligt om. Stadig er det dog kun en indledende, proceduremæssig afstemning, der åbner for den egentlige behandling. Og ingen har forud set detaljerne i, hvilket eller hvilke forslag, der skal til videre behandling og afstemning. Så hvor det burde være muligt for de fleste republikanere at stemme for, at noget skulle afgøres, bliver det allerede straks meget vanskeligere, når det er et konkret forslag, der skal vedtages. For samtidig med, at der er en bred enighed om, at man er nødt til at beslutte sig for et eller andet, for ikke at være helt til grin, så er der internt i Det Republikanske Parti en nærmest uoverstigelig uenighed om, hvad man skal gøre på sundhedsområdet. Situationen er uændret den, at hvis man søger at komme den ene fløj i møde, siger flere fra i den anden. McCain udtrykte det meget præcist, at mens han havde sat en ære i at kunne møde op og være med til at få processen videre (uden hans stemme var processen gået definitivt i stå), så proklamerede han blot to sætninger senere, at han på ingen måde kunne stemme for de forslag, som nu skulle viderebehandles. Og det ville ikke føre til noget godt resultat blot at søge at tvinge republikanerne til at æde deres tvivl og stemme for.

Hvad der videre skere efter afstemningen i dag er stadig uklart for de fleste. Men McConnells planer synes at være, at der en af de nærmeste dage skal stemmes om et rent repeal-forslag, som stammer tilbage fra 2015. Det er det forslag, som CBO har beregnet ville medføre, at 32 mio. amerikanere mister deres sundhedsforsikring – og som ingen regner med der kan skaffes flertal for, fordi det har så omfattende sociale omkostninger for så mange. Og hvis ikke man kan få flertal for dette, vil man gå videre til, hvad der er blevet kaldt en skinny repeal, hvor betydelige dele af Obamacare bliver stående, men det obligatoriske bliver demonteret. Det er meget komplekst, men hvis man sammenligner med en bil eller et hus, så er det nu obligatorisk at være forsikret. Ligesom spørgsmålet er, hvor mange der ville have casco- eller brandforsikring, hvis det var frivilligt, er der givet mange, der vil opgive deres sundhedsforsikring, hvis det bliver frivilligt. Hermed kan republikanere slippe af sted med at sige, at de har gjort noget. Men forsikringspriserne vil stige, mange vil opgive at have forsikringer, små sygehuse i landdistrikterne vil være lukningstruede – alt i alt meget langt fra den bedre og billigere healthcare, Trump og republikanerne har lovet. Forslaget kommer umiddelbart de moderate mere i møde end de de minimalstatsradikale på højrefløjen, hvilket igen afspejler, at der er flere moderate stemmer på vippen, hvis man skal have de yderste højre-mandater med end omvendt. Noget andet er, at en sådan lovgivning, hvis den ender med at kunne vedtages i senatet, kan få svært ved at blive vedtaget i Repræsentanternes Hus. De to kamre skal vedtage identiske forslag for at de kan ophøjes til lov.

Indtil nu har der været mest fokus på hvor mange mennesker, der vil blive presset til at opgive deres sundhedsforsikring. Men de republikanske indgreb vil alle – omend i forskellig grad – mindske sundhedssektorens økonomi betragteligt, hvilket vil føre til faldende beskæftigelse. En rapport fra George Washington University, som blev fremlagt i dag, forudser på baggrund af CBOs beregningsmodel, at de mest radikale repeal-forslag vil føre til tabet af op imod 1 mio. jobs i sundhedssektoren (samt i værste fald yderligere en halv mio. jobs i tilstødende erhverv), der i dag har 15,7 mio. ansatte. Særligt de små lokale sygehuse vil blive hårdt ramt, og mange plejehjem og alderdomshjem må dreje nøglen om uden medicaid.

Nu endte afstemningen om at bringe forslagene til egentlig behanding i Senatet 50-50. Men som Think Progress i dag påpeger, repræsenterede de senatorer, der stemte nej til at gå videre med at repeale Obamacare, 36 mio. flere amerikanere end dem, der stemte for.

Update I 26.07. – McConnell spilder ikke tiden. Efter at han i går fik åbnet for at kunne behandle lovforslag om healthcare, blev McConnells eget forslag (det er ‘kun’ gav 22 mio. færre forsikrede) bragt til afstemning, i kombination med to amendments, der skulle svække en række af de obligatoriske elementer i Obamacare, som vækker så stor principiel modstand hos republikanerne og give forsikringsselskaberne mulighed for at lave B-forsikringer, der var billigere og dækkede et snævrere register af ydelser. Det var en afstemning, der qua lovforslagets natur ville kræve et kvalificeret flertal og dermed 60 stemmer for at blive vedtaget. Ingen regnede derfor med, at den ville blive vedtaget, og måske derfor var der kun 43 stemmer for – og dermed 9 republikanere, der stemte imod.

McCain havde tidligere på dagen markeret ganske klart, at han nu stemte for, at sundheds-lovgivningen kunne gå videre til egentlig behandling i senatet, men at han på ingen måde kunne stemme for nogen af de forslag der var lagt frem. Men at man nu måtte finde en mere sædvanlig åben proces frem – noget der for et komplekst område som healthcare let ville kunne tage 9 måneder. Derfor var det endog meget overraskende, at han ved afstemingen samme aften stemte for et forslag, han få timer inden med stor vægt havde sagt, at han på ingen måder kunne stemme for.

Nu venter alle med spænding på, hvad McConnell herefter lægger frem til afstemning. Han synes selv at være kommet dertil, at han må gennemtvinge disse afstemninger uden nogen sikkerhed for, at de bliver vedtaget – eller rettere med en næsten-sikkerhed for, at de bliver afvist – for at få klaret situationen inden sommerferien.

Men det synes ikke at standse her – mange republikanere har markeret, at bestræbelserne på at få Obamacare slagtet fortsætter på den anden side af sommerferien, hvis det ikke skulle lykkes i denne uge. Og der er langt mellem dem der tænker Demokraterne med ind i den videre proces.

Update II 26.07. -Senere i dag (onsdag den 27. juli) blev der lagt et nyt forslag til afstemning, som til forskel fra forslaget i går var et såkaldt ‘clean repeal’-forslag, som fjernede de centrale dele af Obamacare uden at sætte noget i stedet, i hvert fald på den korte bane. Dette forslag ville kunne gennemføres med blot 51 stemmer, men det faldt med 45 for og 55 imod. Således var der denne gang 7 republikanere, der stemte imod partiets forslag – alle fra den moderate ende af det republikanske spektrum.

Dette forslag var stort set identisk med et forslag, som republikanerne vedtog i senatet i 2015, men som Obama nedlagde veto mod i begyndelsen af 2016. Det vidste man ville ske allerede ved afstemningen, så det var gratis at stemme for dengang. Men nu, hvor det er alvor, er der adskillige republikanske senatorer, der føler jorden brænde under dem, hvis de medvirker til at repeale Obamacare. Det forslag, som ved  vedtagelsen for syv år siden var ganske upopulært, er i de mellemliggende år blevet folkeeje. Og iagttagere langt ind i det republikanske parti mener, at en hospitalsdækning for alle er umulig at tilbagerulle, når først den én gang har været vedtaget.

Det virker mildt sagt hovedrystende, at republikanerne er blevet så forhippede på i det mindste at få et eller andet vedtaget, at man accepterer at skulle stemme om forslag, der berører en sjettedel af den amerikanske økonomi, uden at de forud har været debatteret og lagt frem til befolkningen, og uden at de mennesker, der skal stemme har haft nogen chance for at sætte sig ind i forslagene. Man kunne ønske, at den slags skalten og valten med vitale beslutninger for nationens ve og vel gav lige så meget bagslag, som republikanerne nu frygter det vil give ikke at kunne blive enige om noget.

Trump hjælper sit bedste ved at drive personlig Twitter-hetz mod de republikanere, der formaster sig til at stemme imod – hvilket ikke er noget kønt syn og specielt befordrende for samarbejdsklimaet, hvis man skal tænke mere end en dg eller to frem. Men manden demonstrerer i denne tid dagligt, at han ikke forstår ret meget af, hvad der er på spil, og heller ikke interesserer sig for ret meget andet end at kongressen tager sig sammen og får besluttet et eller andet.

Protesterne er massive over alt i landet. I Senatet brød tilhørere i går ud i tilråb: “Kill the bill, don’t kill us. Kill the bill, …”, efter at det stod klart, at der var 51 stemmer for at bringe lovgivningen til debat og afstemning. 90 demonstrerende i rullestole blev fængslet. Den første afstemning indleder formelt set en 20-timers debatperiode, og demokraterne gjorde deres til at putte grus i maskinen ved at tvinge en senatssekretær til at læse hele det lange forslag (som ingen havde set forud) op. Alene den demokratiske senator Chris Murphey har planlagt at foreslå mere end 100 amendments for at søge at forsinke processen.

Men hvad gør McConnell herfra. Hvis han finder et kompromis, der kan mønstre 50 republikanske stemmer, synes det stadig klarere, at de to stemmer han kan undvære, må komme fra højre ende af spekteret. For der er lige nu langt flere utilfredse blandt de moderate. Men det er ikke givet, at han kan justere så meget på forslagene, at han har alle de moderate med, uden at miste mere end to stemmer på højrefløjen. Og selv hvis dette kunsttykke lykkes, vil et sådant forslag være svært at acceptere i Repræsentanternes Hus, hvor der er flere republikanere i den højreradikale ende af spektret.

Det forventes, at McConnell vil lægge et ‘endeligt’ forslag frem sidst i denne uge. Men lige nu er det svært at se, hvilket trylleslag, der skal til for at få noget meningsfuldt vedtaget inden sommerferien. Mange iagttagere ser det mest sandsynlige forslag, der kan finde 50 stemmer, som et såkaldt ‘skinny repeal’-forslag, som lige gør så meget, at republikanerne ikke kommer til at fremstå som totalt handlingslammede, men endda lader centrale dele af Obamacare forblive. Det vil vække voldsom harme på højrefløjen, og vil få vanskeligheder tilbage i Repræsentanternes Hus. Og det får provenuet til massive skattelettelser for de rigeste, som synes at være en vigtig drivkraft i ønsket om at slagte Obamacare, til at smuldre.

CBO kom sidst på dagen i dag med en evaluering af en version af en ‘skinny repeal’. Den vil ifølge CBO føre til ‘kun’ 16 mio. færre med forsikring, og i de første to år give en 20% stigning om året  i forsikringspræmierne. Dermed er ‘skinny repeal’-forslaget måske nok det mindst grusomme af republikanernes scenarier. Men det opfylder på ingen måde Trumps og republikanernes til stadighed gentagne løfte om at lave bedre og billigere healthcare for alle. Og der synes ikke at være noget republikansk flertal derfor – dertil er der for mange, der finder, at det er for socialt uansvarligt, eller for principielt vattet i forhold til udgangspunktet: at repeale Obamacare.

Hvor demokraterne så sent som i går truede med at fremsætte mere end 100 amendments (supplerende forslag, der hver især ville kunne påkalde sig debattid i Senatet), da har man nu ændret taktik og krævet, at man har den fulde lovtekst, før man går videre med behandling og debat af eventuelle tilføjelser. Den endelige tekst har de republikanske senatorer heller ikke set endnu. Men for et parti, der synes forhippet på at beslutte bare et eller andet, er formuleringen af den lov, der skal omlægge en sjette del af den amerikanske økonomi tilsyneladende uvæsentlig. Der florerer skitser til forslag a, b, c … helt op til f. Men ingen ved endnu, hvad præcist, der herefter skal stemmes om, eller hvornår. Foreløbig er to varianter blevet nedstemt – måske McConnell hermed har villet demonstrere for hans to fløje, at ingen af dem kan få flertal for den variant, de helst så gennemført. Men der arbejdes givet på højtryk for at få tilfilet en version, der kan fremtvinges et flertal om.

Update 27.07. – I dag er der programsat yderligere 10 timers debat, hvor der under vejs kan stemmes om forskellige delelementer, før der skal foretages en endelig afstemning. Hvad det mere præcist ender med, at der skal stemmes om, står stadig hen i det uvisse. Men det forlyder fra mange sider, at der heller ikke er noget klart flertal for den såkaldte skinny repeal, og at man oven på CBOs foreløbige evaluering, at det vil betyde, at 16 mio. må opgive deres sundhedsforsikring og at præmierne vil stige, søger at sammenfatte en en ‘even skinnier repeal‘, hvor størstedelen af Obamacare overlever. Samtidig er de republikanske senatorer, der har overvejet at stemme nej eller meddelt at de agter at gøre det, i disse timer under massivt pres – ikke kun vedr. healthcare. For eksempel Lisa Murkovski fra Alaska er blevet ringet op af indenrigsministeren og fået stillet i udsigt, at en vej tværs gennem et reservat kan blive en realitet, hvis ikke hun genovervejer sin holdning på sundhedsområdet.

Der er meget snævre grænser for, hvad man kan beslutte sig for, og ikke mindst forslagenes indflydelse på de samlede budgetter, hvis ikke lovforslaget skal udløse krav om et kvalificeret flertal, hvor mindst 60 stemmer for. Og der er stadig gode chancer for, at dagen ender med, at det ikke lykkedes at vedtage noget egentligt repeal-forslag, men blot en spæd rammelovgivning, der i det mindste gør, at der er noget at sende tilbage til Repræsentanternes Hus, samtidig med, at der er noget at tage med hjem og sige: Det kom der ud af republikanerne sidder på både Det Hvide Hus og begge Kongressens kamre.

Og tanken med en skinny-skinny udgave er de heller ikke at bevare Obamacare, men at undgå, at processen går definitivt i stå, og så få vedtaget en minimal-ændring, som derefter han ad vejen kan strammes op.

Det tragikomiske er blot, at de vælgere, republikanerne synes de skylder at repelae Obamacare efter i syv år at have lovet at ville gøre det, den dag de fik mulighed for det, er udemærket tilfreds med Medicaid og Obamacare og ser helst, at republikanerne ikke slagter sundhedssystemet, nu hvor det endelig var begyndt at nærme sig et system for alle. Så de republikanske politikere har fået placeret sig et sted, hvor de kæmper som besatte for at gennemføre noget, ingen ønsker sig, hverken de demokratiske, de republikanske eller de uafhængige vælgergrupper.

En af de republikanske senatorer, Steve Daines, fremlagde i dag et forslag, som ellers forventeligt ville komme fra demokraternes venstrefløj, om at etablere et single-payer system – ikke for at få et sådant, men for at få en række demokratiske senatorer, der er på valg i 2018, til at have markeret sig på en måde, der ville kunne bruges mod dem. Bernie Sanders sagde da også i den forbindelse, at at han håbede men tvivlede på, at Daines havde set lyset med single-payer, og annoncerede, at han snart, måske allerede i aften, ville fremlægge et forslag til et omfattende single-payer-forslag.

Kl. 16 amerikansk tid fremgår det af Politico, at Rob Portman, som er an af de republikanere, hvis stemme har været på vippen, støtter en skinny repeal, for at processen kan fortsætte i samarbejde med Repræsentanternes Hus. Det er stadig ikke sikkert, at der er 50 stemmer for. Men i disse timer bliver alle sådanne udmeldinger vendt og drejet. Det forventes, at de to moderate republikanske senatorer Susan Collins og Lisa Murkowski vil stemme imod. Og dermed skal samtlige øvrige republikanske senatorer stemme for, for ikke at processens strander her. I den anden ende af spektret synes Rand Paul at have accepteret, at en delvis tilbagerulning af Obamacare er bedre end ingen tilbagerulning, og dermed at være indstillet på at stemme for hvad som helst, McConnell ender med at lægge frem.

Tidligere på dagen gav den republikanske senator Lindsey Graham skinny repeal-planerne tørt på, og for kort tid siden (~kl. 23 dansk tid) varslede Lindsey Graham, John McCain, Ron Johnson og Bill Cassidy en fælles pressekonference inden for et kvartes tid. De fire udgør nok lige nu den mest uforudsigelige del af de republikanske stemmer lige nu, så deres fælles udmeldinger kunne give en indikation af, hvilken aftale, det i løbet af natten vil kunne lade sig gøre at lande. Hvis ellers McCain tog sin egen tale til Senatet i forgårs alvorligt, ville han sende alle på sommerferie med uforrettet sag og genindkalde dem til seriøse forhandlinger, der også inkluderede demokraterne, for i løbet af et års tid at finde en løsning på sundhedsområdet, der i sine grundtræk kunne overleve skiftende regeringer og give de amerikanske borgere fred i sjælen.

Men sandsynligvis bliver der debatteret og stemt om amendments til langt ud på natten, så det kan nå at blive i morgen dansk tid, før det er afklaret, om det lykkedes for republikanernes at få det længe ønskede attentat på Obamacare gennem senatet.

På den varslede fælles pressekonference kaldte Lindsey Graham skinny repeal-planerne for “a scam” og meddelte, at de tre ikke kunne stemme for forslaget, hvis ikke de fik garantier for, at det ikke blev den endelige aftale, men at der i samarbejde med Repræsentanternes Hus arbejdes videre på indholdet. For den foreliggende skinny repeal var ikke nogen egentlig repeal af Obamacare, samtidig at den ville få præmierne til at stige. Ved at gribe ind ville republikanerne komme til et “eje” sundhedslovgivningen og dens problemer, så hvis ikke der var helt klare forsikringer af, at dette ikke var slutproduktet, men et skridt på vejen til en åben proces mellem kongressens to kamre om at finde en egentlig repeal-løsning, var det bedre at stemme nej, sagde Graham på vegne af de fire senatorer. McCain sagde ligeledes, i forlængelse af hans tale mandag, at afviklingen af Obamacare skulle ske i en sædvanlig åben proces (og ikke som nu i en næsten hermetisk lukket proces, hvor ingen ved, hvad der foregår). Ingen synes helt at forstå, hvad de fire præcist kræver. Og de synes ikke selv i stand til at præcisere, hvilke garantier, der skulle til, for at de var tilfredse – hvilket måske ikke er så underligt, for ingen kender endnu det endelige forslag. Men de ønsker en form for garanti fra Paul Ryan, den republikanske leder af Repræsentanternes Hus, at man her ikke bare gummistempler senatsbeslutningen, men åbner hele processen op for at give sundhedsområdet en fuld, reel viderebehandling.

Det kunne lyde som at de fire herefter blot vil blive givet de nødvendige forsikringer dertil, at de kan stemme for. Hermed ville en skinny repeal være rykket lidt tættere på at kunne vedtages i Senatet. Men Washington Post for eksempel skriver efter de fire senatorers pressekonference, at en vedtagelse herefter hænger i en tynd tråd.

Umiddelbart efter Graham og McCains udmeldinger tweetede Mark Meadows, som er leder af Freedom Caucus i Repræsentanternes Hus, at der ikke vil være flertal for en skinny repeal i Repræsentanternes Hus, hvor den højreradikale fraktion af republikanerne står markant stærkere end i Senatet.

Hvis det ender med at blive Repræsentanternes Hus, der kuldsejler processen, vil det komme som en lettelse for mange republikanske senatorer. For de er fanget mellem på den ene side ikke at ville være dem, der gjorde, at processen kuldsejlede, og på den anden side ikke at kunne døje det forslag, de står overfor i løbet af natten at være tvunget til at stemme for, hvis ikke republikanerne i deres egen selvforståelse skal gøre sig selv helt til grin. Hvilket vi kan hilse fra den europæiske side af Atlanten og sige, at de allerede er ved at have nomineret og muliggjort fænomenet Trump for efterfølgende at vende det blinde øje og døve øre til hans destruktive agenda.

Og hvis Meadows og hans Freedom Caucus skal stilles tilfreds, vil det sandsynligvis kun kunne ske med forandringer, der vil få den moderate ende af senatorerne til igen at måtte stemme nej. På den måde vil de republikanske repeal-bestræbelser kunne bølge frem og tilbage i det uendelige mellem de to kamre og partiets fløje.

Senatet har i dag også stemt om andre forslag, deriblandt et forslag, der fastholder og strammer sanktionerne overfor Rusland og mindsker præsidentens mulighed for at lempe disse sanktioner. Den er nu sendt videre til Trump til underskrivelse. , og det er et åbent spørgsmål, om han vil bruge sin vetoret og dermed åbne op for en ny front, han indtil nu har været sparet for.

Kl. 25:29 gav Paul Ryan en noget veg udmelding, at der kun var ét at gøre for senatorerne, at vedtage en skinny repeal. Og at hvis senatet ville kræve en “conference committee” til at føre behandlingen videre, er det noget repræsentanternes Hus er indstillet på at acceptere. Men de republikanske senatorer er nødt til at demonstrere, at de kan træffe en beslutning, der indfrier republikanernes løfter, lige som det er sket i Repræsentanternes Hus. Og han forventer, at det skal være Senatet, der først tager stilling til det, man kan blive enig om i en sådan “conference comittee”. Så Ryan skubber behændigt bolden tilbage i Senatet. Om det er den forsikring, de fire senatorer efterlyser, er en helt anden ting. Og den kræver fuldt så meget, at McConnell accepterer at den videre proces bliver åbnet op, hvor den indtil nu er foregået i næsten hermetisk lukkede cirkler.

Der gik mindre end et kvarter, før McCain (som forventet) meldte tilbage, at Paul Ryans udmelding ikke var tilstrækkeligt til at de fire senatorer kunne stemme for.

Demokraterne advarer nu fra senatets talerstol om, at det, Senatet står overfor at vedtage, meget vel kan risikere at ende med at blive lov, og de gentager den massive kritik fra republikanere af en skinny repeal, i et forsøg på at gøre det endnu sværere for de tvivlende republikanere at stemme for. Og her halvanden time efter midnat er demokraterne begyndt at fremlægge forslag – et forslag der vil droppe tilbagerulningen forventes dog ikke at opnå flertal.

Og stadig har ingen demokratisk senator og de de færreste republikanske senatorer set selve formuleringen af den lov, de forventes at skulle stemme om en gang i løbet af i nat. Absurd teater. Meget rammende har New York Times til aften bragt en leder med overskriften, Call It ‘Sneaky Repeal,’ Not ‘Skinny Repeal’. Den starter sådan her:

“The Senate considers itself an august body of statesmen. But on Thursday it became a theater of the absurd when three top Republicans said they would vote for a health care bill only if House leaders guaranteed that it would not become law.”

Under vejs fastslår lederen, at alle interessenter i sundhedssystemet er imod, og at der er tale om en alt andet end skinny repeal, og at de foreslåede ændringer vil få vidtgående negative konsekvenser for den amerikanske befolkning og sundhedssektor. Den centralt ødelæggende er, at man igen vil gøre det frivilligt at have sundhedsforsikring, hvilket gør, at mange, der ville have råd, frafalder, hvorfor præmierne stiger så meget for dem, der har brug for forsikringen, at mange ikke har råd. En stor del af republikanerne ønsker ikke den form for solidaritet, der ligger i at alle

Samtidig vil den foreslåede videre behandling meget vel kunne føre til yderligere stramninger og drastiske beskræinger af Medicaid, der nu i det store hele forventes at være holdt fri af det forslag, der vil blive forsøgt bragt til afstemning i løbet af natten eller i morgen tidlig amerikansk tid.

“Forget the Republican vow to save the country from a ‘collapsing’ Obamacare. If this bill becomes law, it would magnify weaknesses in Obamacare and leave millions of individuals and families worse off.” Fastslår lederen, der slutter med endnu en teatermetafor:

“This much is clear: The Republican mission to destroy Obamacare has become a farce, albeit one that may yet harm the health of millions of Americans.”

Når man ser de direkte billeder fra Senatet er stemningen adrenalinmættet, der stemmes lige nu på den ganske langsommelige måde, at senatorerne efter tur kommer op og tilkendegiver deres stemmer for et sekretariat, hvorefter deres stemme annonceres over højttalerne.

Kl. 3.34 dansk tid fremgår det, at Paul Ryan har haft et conference call med de tvivlende senatorer, hvori han har forsikret dem om, at han ikke vil bringe skinny Senatets skinny repeal til afstemning i Repræsentanternes Hus (hvorved det ville blive ophøjet til lov). Lindset Graham har efterfølgende talt i telefon med Ryan og tilsyneladende fået de forsikringer, han skal bruge for at kunne stemme for forslaget. McCain derimod synes meget oprevet over processen og endnu ikke til sinds at stemme for forslaget.

Og her nogle få minutter i fire dansk tid er McDonnell ved at gøre klar til at præsentere dem lov, der officielt vil blive kaldt “the Health Care Freedom Act.”  Samtidig er lovteksten frigivet og kan for eksempel læses via Huffington Post.

Update 28.07. – Det blev et nej også til McDonnells skinny repeal. Ud over at de to republikanske senatorer Susan Collins og Lisa Murkowski fastholdt det nej, som de klart havde markeret hele vejen igennem, var det til sidst McCain, der væltede skinny repeal-forslaget og dermed i hvert fald for en tid syv års republikanske anstrengelser for at repeale Obamacare.

Da jeg opgav at hænge på længere havde de demokratiske senatorer en efter en stillet sig op og stilfærdigt indtrængende gjort det til et moralsk-etisk anliggende ikke at kunne stemme for noget, der ville have så mange negative konsekvenser – og som meget vel kunne risikere at blive den endelige lov, selvom mange republikanere kun stemte for forslaget med et håb om at det ikke ville blive til noget. Ingen desperate udmeldinger fra demokraterne, kun sober tale. En overraskende masse erkenden, at Obamacare ikke var perfekt (det republikanske flertal mod Obama siden 2010 har siden kort efter vedtagelsen for syv år siden blokeret for de fleste forsøg på at justere Obamacare), og at Senatet nu måtte gå videre med en åben proces. Der blev talt direkte ind i den problematik, som de fire senatorer tidligere på aftenen havde rejst, at det fremsatte forslag var en katastrofe, og man havde nærmest på fornemmelsen, at de vidste, hvordan det ville ende, eller i det mindste, at slaget endnu ikke var definitivt tabt. For McCain havde, samtidig med at han havde tilkendegivet sin klare utilfredshed med  forløbet, til forskel fra de tre andre senatorer ikke sagt, at han nu var tilfreds med forsikringerne om den videre proces, så han nu kunne stemme for.

Allerede i tiden forud for afstemningen blev der blandt de mange iagttagere spekuleret i, at det kunne ende som det endte – ud fra kropssprog og ud fra, hvor der var mest latter og hvor der var mest trykket stemning. Og da den indledende procedure-afstemning ikke blev lukket selv længe efter at den sidste stemme var afgivet, men der var små diskussionscirkler mellem McConnell, vicepræsident Pence og en lille håndfuld af de senatorer, hvis stemmer kunne gå imod, blev det klart, at republikanerne var på vej ind i den situation, de i nu et halvt år havde søgt at undgå, at gennemføre en ganske definitiv afstemning uden at have sikkerhed for, at forslaget kunne vedtages.

Lederne af demokraterne i Senatet, Chuck Schumer, siger da også efterfølgende, at han de seneste dage har talt 3-4 gange om dagen med McCain, og allerede tidligere på aftenen var blevet klar over, at McCain ikke kunne stemme for den foreliggende skinny repeal. Og han kunne fastlægge en strategi, der viste demokraterne som de voksne, de samarbejdsvillige, de seriøse, som dem der respekterede de demokratiske spilleregler, og ikke mindst som dem, der havde en vision for et amerikansk sundhedssystem for alle.

Hvis McCain blot var blevet i Arizona, var det samme nok sket, at forslaget var faldet. Men ved at han kom til Washington og gav processen en chance, men også igen og igen kaldte Senatet til sans og samling med sin insisteren på, at processen herfra og videre måtte ske i det åbne og inkludere synspunkter og perspektiver fra alle implicerede, vandt han og demokraterne, at den videre proces må blive en helt anden. For nu kan McConnell ikke bare sige, at problemet er McCains sygdom, og at han fortsætter ufortrødent, når McCain er tilbage efter sommerferien.

Her ses det statement, som McCain offentliggjorde umiddelbart efter at han stemte nej til McDonnells skinny repeal-forslag.

Susan Collins og Lisa Murkowski har ligeledes været meget klare i deres kritik af den lukkede proces og den fuldstændige manglende inolveren af demokraterne. Som Collins har påpeget: Ingen af partierne har monopol på gode ideer, når det gælder healthcare. Hun ønsker i samarbejde med demokraterne at forbedre Obamacare, så den virker for alle amerikanere.

Trump var hurtig til at sige, at så må Obamacare bare falde sammen af sig selv. Der er ganske rigtigt en lille håndfuld stater, hvor forsikringsselskaber har tilbageholdt at give nye tilbud, men det er mere på grund af den kroniske usikkerhed om vilkårene for deres virksomhed, som republikanerne har skabt med deres voldsomme repeal and replace-retorik, en det skyldes fundamentale problemer i Obamacare. Men Trump må i sit stille sind (hvis han ellers har et sådant) sande, at han til trods for at republikanerne sidder både på Det Hvide Hus og på kongressens to kamre, ikke har været i stand til at gennemføre en eneste større politisk sag. Det eneste, der hæver sig over småtteriafdelingen er konfirmationen af en ny dommer til Supreme Court.

Tilsvarende er det et alvorligt nederlag for Mitch McConnell. Han er fra mange sider betragtet som en stor strateg, der formår at bruge hele registeret af procedureværktøjer til det yderste. Men han må se sin hemmeligtstemplede proces strande i høj grad fordi den var så hemmelig, at selv hans partifæller i sidste ende måtte sige fra. Han er kommet langt i processen uden at have kernen i orden – der var simpelthen ikke noget republikansk forslag, der i sin kerne var sundt og godt og værd at kæmpe for, kun en pligt til at gøre et eller andet. Og i slutspillet undervurderede han McCains ukuelighed. Da McCain tog til Washington for at hjælpe processen videre, var han meget klar i mælet med at han ville stemme imod, hvis ikke den videre bearbejdning ville ske på en langt mere åben og transparent måde, der inkluderede et tæt samarbejde med demokraterne. I går få timer før afstemningen gentog han ved en pressekonference, at han ikke kunne stemme for, hvis ikke den videre proces blev langt i helt anderledes rammer. Han fik en sludder for en sladder fra Paul Ryan, men ikke noget der bare lignede en garanti for, at det fremlagte ikke pludselig var vedtaget. Så afstemningen i går viste, at der er grænser for, hvor langt man i sådanne strategiske manøvrer kan presse folk til at stemme mod deres overbevisning – heldigvis.

Selvom det lige nu er demokraterne og de tre republikanerne, der endte med at stemme nej, som står for skud, så er grundproblemet, at republikanerne nok ønskede at gennemføre en repeal and replace, men ikke havde gjort deres hjemmearbejde. I alle de år man har råbt og skreget på repeal og replace har man ikke gjort sig klart hvordan man ville gøre, så det rent faktisk kunne fungere. Uanset at Obamacare og Medicaid kan fortjene en række småjusteringer, fungerer det faktisk rimeligt godt og har givet mere end 20 mio. flere amerikanere den tryghed og velfærd, der ligger i at have en ordentlig sundhedsforsikring. Heroverfor havde republikanerne simpelthen ikke nogen plan, der løste det amerikanske sundhedssystem bedre – ikke noget budskab at sælge. Ikke en eneste af de varianter, der har været langt frem og er faldet på stribe, levede op til valgløfterne om at lave bedre og billigere sundhedsforsikring.

En republikansk iagttager ved MSNBC, der i dag gæstede Morning Joe, sagde, at han så denne som “the end of Trump’s presidency.” Ikke fordi han ville blive stillet for domstolene for alle sine løgne, men fordi han så at sige havde brugt sin politiske kapital i forhold til de republikanske politikere i Kongressen. I store komplekse sager som denne har han en vigtig rolle som indpisker, som inspirator, som rorgænger. Men han formår intet af dette. Han har ingen strategisk sans. Han har rent ud sagt været et problem for processen med de besynderligste udmeldinger under vejs, som da han på et tidspunkt under vejs karakteriserede det republikanske forslag som værende mean. Det har han så evigt ret i, men hele det republikanske projekt er på sundhedsområdet ganske umenneskeligt.

Trump er i løbet af den seneste uge nået dertil, at hans egne siger fra. Der er netop vedtaget en ny pakke af sanktioner mod Rusland med opbakning fra stort set alle demokrater og republiknaere, som vi i de kommende dage vil se, om Trump vil acceptere eller nedlægge veto mod. Republikanske politikere er lige nu ved at ved at forbede et forslag, der skal gøre det umuligt for Trump at fyre den særlige undersøgelseskommissions leder Robert Mueller, republikanerne har bakket massivt op omkring Trumps justitsminister Sessions, efter at Trump har udsat ham for næsten daglige personangreb. OG da Trump for få dage siden via Twitter erklærede, at transkønnede ikke længere kunne tjene i hæren, har generalerne vendt tilbage med en besked om, at en Twittermeddelelse ikke er nogen lov, og at de vil behandle alle lige og ordentligt, indtil de får besked om andet.

Og det er tankevækkende, at hvor der igennem måneder har været massive protester imod republikanernes planer om at slagte sundhedssystemet, så ingen politiker har kunnet bevæge sig noget sted uden at møde oprevne, desperate mennesker, der tryglede politikerne om ikke at slagte Obamacare og Medicaid. Da har der i dag ikke været skyggen af protester over, at forslaget faldt. Selv Trump-vælgerne synes at være udmærket tilfreds – mange af dem har for første gang i livet haft adgang til sundhedsforsikring i kraft af Obamacare.

Så republikanerne har med deres repeal-bestræbelser fået malet sig op i et hjørne, hvor de er til grin, hvis ikke de kan gennemføre, og dybt upopulære, hvis de gør det.

Bortset fra nogle ganske få på partiets højrefløj er de fleste republikanere i deres stille sind taknemlige og lettede over, at der i det mindste var nogen havde format til at standse vanviddet. Jim Newell skriver afsluttende i en artikel på Slate, Republicans nver Really Hated Obamacare, at : “In the end, most Republicans voted to repeal Obamacare, but only a few of them had their hearts in it. Many of them are and will be privately thanking Sens. Susan Collins, Lisa Murkowski, and John McCain for falling on the grenade, even if it’s embarrassing for the party in the moment. Seven years of opportunistic, cynical campaigning about how repealing Obamacare would solve all of the country’s health care woes nearly led the party to enact catastrophically unpopular policy to make good on a lie. They should be grateful to get off so easy.”

Det er stadig et åbent spørgsmål, om McConnell er til sinds at bøje af. Kan han sluge den kamel at gå i dialog med demokraterne, som McCain har søgt at fremtvinge det? Det kræver i udgangspunktet, at man går fra repeal-mode til repair-mode og får demonteret den nuværende dybt useriøse Obamacare-kritik. Problem Solvers caucus, en gruppe på 40 kongresmænd mk med både republikanske og demokratiske medlemmer, mødtes i dag i al stilfærdighed for at drøfte, hvad man i fællesskab kan gøre for at forbedre Obamacare. Der er en masse man kan gøre – herunder allervigtigst at skabe den ro det vil give ikke mere at gøre det til topprioritet at aflive Obamacare. Men stærke kræfter blandt republikanerne vil med Trumps velsignelse i den kommende tid forsøge at sabotere Obamacare frem for at gå ind på præmissen at forsøge at forbedre den. The failing obamacare is collapsing har man kunnet høre Trump sige nærmest dagligt, og der er i dele af det republikanske parti en kynisk, næsten Baader Meinhof-agtig vilje til at hjælpe med til at lade Obamacare implode.

Obamacare er langt fra slået fejl, og det mest påtrængende problem lige nu er den fundamentale tvivl om de fremtidige vilkår, som republikanernes stadige repeal-retorik har skabt. På bare lidt længere sigt bliver amerikanerne nødt til at genforhandle deres medicinpriser, for medicinalindustrien er lige nu en ekstrem parasit på det amerikanske sundhedsvæsen. Men det var republikanerne, der fik tilføjet elementer til Obamacare, så medicinpriserne ikke stod til forhandling. Al deres markedsfundamentalistiske retorik til trods har republikanerne her sat markedet ud af spil.

For at sætte tingene lidt på spidsen, er der lige nu 28.000 mennesker, der ikke har noget forsikringstilbud, når de skal gentegne næste gang. Men dette er blæst op til en principiel krise, der har været forsøgt brugt til at retfærdiggøre indgreb, der fratog op imod 32 mio. amerikanere deres sundhedsforsikring.

Medicinalindustrien og forsikringsindustrien er to gigantiske parasitter på det amerikanske sundhedssystem – og den vigtigste årsag til, at selvom det i særklasse er verdens dyreste, så er der millioner der er holdt uden for. På den led blev Obamacare kun et første skridt på vej mod et sundere sundhedsvæsen. Og hvor republikanerne generelt ønsker mere markedsdynamik i sundhedsforvaltningen, er der en betydelig del af demokraterne, der ser et skattefinansieret single payer-system i tråd med hvad vi har her i Skandinavien som eneste reelle løsning, hvis man skal kunne levere god healthcare til alle – det skisma ville sandsynligvis i dag have martret Det Demokratiske Parti, hvis det havde været Hillary og ikke Trump, der vandt. Obamacare har reelle strukturelle problemer, som blot er nogle andre end dem republikanerne gennem snart otte år har himlet op om. Og selv hvis de to parter rent faktisk efter sommerferien sætter sig om bordet for sammen at stabilisere og forbedre Obamacare vil der være endog meget store forskelle i, hvad man ser som problemet, og som løsningen.

Update 02.08. – Uanset at man i de seneste dage har man kunnet se Trump skose de republikanske senatorer for ikke at have gjort deres job og fremturet med, at så må vejen frem at være at strangulere det nuværende system for at tydeliggøre dets uholdbarhed, og de højreradikale republikanere opfordre McConnell til at forsøge endnu en gang med en ‘ren’ repeal, er en betydelig del af de republikanske senatorer nu nået til den erkendelse, at yderligere forsøg på rent republikanske repeal and replace-forslag vil ende blindt … og indstillet på i samarbejde med demokraterne at søge at lave en pakke af ændringer, der søger at få Obama-care til at fungere bedre efter hensigten, herunder først og fremmest at skabe mere stabile kår for forsikringsmarkederne. Således kunne det senatsudvalg, der har med sundhedsområdet at gøre, i går indkalde til konference derom i september, umiddelbart efter ferien. Samtidig er man i gang med at søge at beskytte det nuværende system mod, at præsident Trump gennem executive orders giver forsikringssystemet aktiv dødshjælp, som han i tweets har truet med at gøre.

Der vil stadig være markante forskelle i synspunkterne mellem demokrater og republikanere. Men i den udstrækning, sådanne forhandlinger kan blive afideologiseret og handle om, hvordan man får det bedste ud af det nuværende system og får det til at være til glæde for flest mulige amerikanere, er der en betydelig optimisme at spore. Tidslinjen er blot presset, for forsikringsselskaberne skal allerede i løbet af efteråret fastlægge deres tilbud for 2018.

Samtidig har Bernie Sanders varslet, at han vil fremsætte et single payer-forslag. Om det vil virke som konstruktiv pression eller forplumre situationen yderligere, må tiden vise.

Update 05.08. – Nu er faren for Obamacare-repeal drevet over for denne gang. Senatorerne er taget på sommerferie uden at have kunnet nå til nogen form for enighed på sundhedsområdet. Selvom Trump har fortsat med at latterliggøre de republikanske senatorer (særlig personalepolitik), og McConnell har været åben for yderligere repeal-forsøg, hvis der kunne fremtrylles et forslag med 50 stemmer for, så synes de fleste republikanske senatorer nu indstillet på at vende tilbage efter ferien og lave en lille justeringspakke for Obamacare, så man får det bedste ud af den nuværende lovgivning.

I Senatet har man brugt de sidste dage inden sommerferien på vedtage en række beskyttelsesforanstaltninger, så Trump ikke blot kan agere på egen hånd, som han har antydet at han måtte gøre. Således er der lukket af for at han kan sabotere Obama-care yderligere (som han siden afstemningsdagen har fremtudret med nærmest dagligt). Han er tilsvarende blevet forhindret i at fyre justitsminister Jeff Sessions og lederen af den særlige undersøgelseskommission, Robert Mueller (to fyringer, han også nærmest dagligt har flirtet med tanken om), ligesom han er blevet forhindret i at kunne slække på de sanktioner overfor Rusland, der nu er iværksat med nærmest fuld opbakning fra både republikanske og demokratiske senatorer.

Den har ført til en ny bølge af presseomtale, som Trump givet er dybt frustreret over, hvori det gennemgående ord i karakteristikken af ham og hans første halve år er ordet ‘svag’. Den mand, der ser sig selv som bedre til at lave aftaler end nærmest nogen anden, har nu været præsident i et halvt år uden at have fået gennemført anden lovgivning i samarbejde med Kongressen end sanktionerne mod Rusland, som er ham inderligt imod. Med en approval rating på kun 33% er hans popularitet efter de første halve år er historisk lav, og efter fiaskoen med repeal-bestræbelserne får han endog meget store vanskeligheder med at vedtage de næste store lovpakker, skattereform (som rettere burde betegnes skattenedsættelser for de allerrigeste) og infrastruktur-plan.

Her et halvt år inden synes Trumps mest destruktive effekter på det amerikanske samfund således at blive a) på det administrative niveau, hvor for eksempel klima- og miljøforvaltningen er under systematisk demontering, b) den offentlige diskurs, hvor løgnen og brutaliteten med Trump har fundet hidtil usete højder, og c) de internationale relationer, hvor Trumps America First fobi med stor hast nedbryder den goodwill USA måtte have haft rundt omkring i verden.

Update 25.09. – Senatet er igen samlet efter sommerferien. Og hvor det efter seneste runde af sammenbrud for republikanernes repeal and replace-forsøg endelig syntes som om der kom hul på at få etableret en bredere repair-løsning, hvor man søgte at understøtte og justere Obamacare, da har der i de seneste uger været mest fokus på endnu et republikansk forsøg på at få Obamacare slagtet. Samtidig har sommerens forsøg på at finde løsninger med opbakning fra både demokrater og republikanere været lukket ned fra republikansk side.

For de fleste republikanske politikere synes det efterhånden ligegyldigt, hvad man får vedtaget, blot man fik vedtaget et eller andet. Så uden at man rigtig kendte konsekvenserne deraf, har der været en del momentum for et lovforslag fremsat af de to senatorer Lindsey Graham og Bill Cassidy. Forslaget afviger mest fra tidligere forslag ved først og fremmest at demontere centraløkonomiens rolle og lægge økonomiske ‘blokke’ ud til de enkelte stater, som de så har et større mål af selvbestemmelse over, hvordan anvendes end i dag. En sådan decentralisering er en kongstanke for den betydelige dele af republikanerne, der ser staten som et nødvendigt onde, der bortset fra militæret og nogle få kerneinstitutioner skal holdes på et absolut minimum. Men bag denne konstruktion gemmer der sig en række af de samme justeringer, der gør at millioner af mennesker vil blive tvunget til t opgive deres sundhedsforsikring. For eksempel vil man give forsikringsselskaberne lov til at opkræve op til fem gange mere for ældre forsikringstagere end for yngre, hvor forskellen i dag max må være tre.

For blot en uge siden så det ud til, at Graham-Cassidy-forslaget var tæt på at lykkes. Lindsey Graham er meget nær ven med John McCain, der fornylig stemte mod sit parti, så der var et ekstra pres på ham for denne gang at stemme med republikanerne.

Men først meldte Rand Paul ud, at han ikke kunne stemme for Graham-Cassidy-forslaget, fordi der stadig var alt for meget Obama-care tilbage. Dernæst måtte John McCain melde ud, at han ikke kunne stemme for det foreliggende forslag. Og i dag, hvor CBO kom med foreløbige beregninger, hvori man fastslår, at Graham-Cassidy-forslaget vil medføre, at millioner af amerikanere må opgive deres sundhedsforsikring (sandsynligvis omkring 20 mio. færre umiddelbart og op imod 32 mio. efter 10 år), meldte Susan Collins ud, at hun med det nu foreliggende måtte stemme imod. Og med henvisning til, at der i dag blev fremlagt den foreløbigt fjerde udgave af forslaget, påpegede hun, at det var fundamentalt forkert at haste lovgivning igennem, der vedrører en sjettedel af den amerikanske økonomi, uden nogen form for åben, offentlig debat, uden nogen høring af de mange involverede parter, og uden nogen klar analyse af konsekvenserne. Seneste udgave søgte ellers at ‘købe’ Susan Collins’ og Lisa Murkowskys gunst ved at allokere væsentligt flere midler til deres stater, Maine og Alaska). Senator Ted Cruz har ligeledes i løbet af i dag ladet forstå, at han ikke kan stemme for den nuværende udgave af Graham-Cassidy-forslaget.

Når republikanerne har så travlt, er det fordi den proces, man igangsatte i foråret, muliggjorde vedtagelse med blot 51 stemmer, hvis det lå inden for en række finanspolitisk afstukne rammer, og hvis der senest et halvt år senere var vedtaget enslydende udgaver i Senatet og i Repræsentanternes Hus. Ellers vil lovgivning af denne karakter kræve et kvalificeret flertal i Senatet med 60 stemmer ud af de 100. Og denne deadline er allerede 30. september. Så Graham og Cassidy har voldsomt travlt, og bestræbelserne synes lige nu at gå på at finde 50 stemmer i senatet, selvom det efterhånden ligger voldsomt langt fra det forslag, Repræsentanternes hus vedtog i foråret.

Men med de klare udmeldinger fra Rand Paul, John McCain og Susan Collins, står forslaget til at falde i Senatet, så det er et åbent forslag, om det overhovedet kommer til afstemning. For endnu et afstemningsnederlag ville blot understrege republikanernes eklatant manglende evne til at regere. Ud over de tre er der en række andre, der har udtrykt skepticisme eller helt undladt at klargøre deres position. Så lige nu synes også tredje forsøg på at vedtage en repeal af Obama-care at være i den sidste dødskrampe.

De politikere, der måtte være i tvivl (eller går ind for repeal), møder i disse dage massive folkelige protester over alt, hvor de kommer frem, hvor der omvendt ikke synes at være mange, der bakker op om repeal-forsøgene. Senatshøringen i dag måtte en overgang standses, mens horder af protesterende i rullestol blev hjulpet ud af politiet.

Syv års republikansk indsats for at få slaget Obamacare synes hermed på vej til at kollapse. Republikanernes leder i senatet, Mitch McConnell, som ellers har ry for at være en god strateg, har vist sig ikke at være i stand til at få det flertal, republikanerne har i Senatet, udmøntet i beslutninger. Så det vil blive et alvorligt slag mod hans position. Og Trumps højt besungne evner som dealmaker har endnu en gang vist sig ikke have noget på sig.

Samtidig har den demokratiske venstrefløj under ledelse af Bernie Sanders fremlagt et forslag til et fuldt skattefinansieret single payer-system, som vi kender det i Skandinavien. Ingen forventer, at det bliver gennemført lige med det første, men det vil blive interessant at få CBOs vurdering af konsekvenserne. Hvor de nu fremlagte republikanske forslag har tvunget 20-30 mio. amerikanere til at opgive deres sundhedsforsikring, da ville et sådant single payer-forslag give yderligere 25-30 mio. amerikanere adgang til moderne health care. Og det burde kunne gøres billigere end det nuværende system, der er uforholdsmæssigt dyrt.

De samme mennesker, der bakker op om Bernies forslag, er da også samtidig ganske aktive i arbejdet for at styrke Obamacare.

Update 26.09. – Efter at Susan Collins i går bekendgjorde, at hun måtte stemme imod det nuværende repeal-forslag, har den republikanske ledelse tilsyneladende erkendt, at de nødvendige stemmer ikke er til stede. Så i dag blev det meddelt, at forslaget ikke vil blive bragt til afstemning.

Tilbagerulningen af Obamacare var ellers det vigtigste kampagneløfte, og kongressen trak i denne omgang i arbejdstøjet hurtigere end normalt for at kunne have en repeal-lovgivning klar til underskrift den dag sidst i januar, hvor Trump for første gang satte sig bag skrivebordet i det ovale kontor. Men sådan skulle det ikke gå. 

Her snart et år efter valget er Obamacare således stadig den virkelighed, der hersker i USA. Republikanske hardlinere synes dog ikke at have opgivet en repeal, men spekulerer nu højlydt på, om man kan kvæle Obamacare via budgetterne. Så det er stadig et åbent spørgsmål, om de igangsatte tværpolitiske forhandlinger, der synes at være langt med forslag til en styrkelse af Obamacare, vil blive genoptaget og vil få mulighed for at komme til afstemning.

Så trods Trump og den skingre republikanske retorik har anstændigheden og medmenneskeligheden vundet endnu en omgang. Samtidig har det udstillet republikanernes umenneskelighed, ansvars- og visionsløshed – for det viste sig, at de til trods for syv års løfter om repeal ved først mulige lejlighed ikke havde nogen klar plan for, hvordan det skulle foregå. Man kan glæde sig over, at trods alt der er grænser for kynismen, og at de republikanske planer, der i løbet af 10 år ville føre til at 32 mio. mennesker måtte opgive deres sundhedsforsikring, er faldet helt til jorden. Planerne var da heller ikke båret af en anden sundhedsvision, men af det banale regnestykke, at drastiske reduktioner af de statslige tilskud til sundhedsvæsenet, der ville lægge et voldsomt pres på store dele af den amerikanske befolkning, kunne muliggøre enorme skattelettelser til de i forvejen allerrigeste.

Update 27.09. – Hvor Mitch McConnell og Trump-administrationen efter at repeal-anstrengelserne endnu en gang er kuldsejlet, nu synes indstillet på at luske sig videre til skattereform (og derefter en infrastruktur-plan), da er Rand Paul i gang med endnu et repeal-forsøg, hvor forsikringsselskaberne i højere grad end nu får lov at operere over grænserne, ud fra den simple tankegang, at det vil fremme konkurrencen og dermed bringe prisen på de amerikanske sundhedsydelser ned. Det synes dog meget usandsynligt, at en sådan rent markedsundamental tilgang kan vinde tilslutning. Og efter et halvt års ydmygelser ved ikke at kunne finde nogen løsning synes de fleste republikanere indstillet på at komme videre.

Men uden provenuet fra slagtningen af Obama-care synes det nærmest usandsynligt, at republikanerne kan blive enige om en skattereform. For dels er de fragmenter af en sådan, som Trump har luftet, dybt asociale – det er nærmest et gavebord til virksomhederne og de og forvejen allerrigeste – dels vil der vise sig nye dybe brudlinjer mellem dem, der er fundamentalt budgetansvarlige (og ikke vil give skattelettelser uden samtidig at sikre de tilsvarende besparelser), og dem der er fløjtende ligeglade med dette. Ligesom med sundhedsområdet hvor det seneste Graham-Cassidy-forslag kun havde opbakning fra 20% af den amerikanske befolkning, vil man her igen være på kollisionskurs med middelklassen, for den ønsker ikke skattelettelser, men et velfungerende statsapparat. Ingen kender endnu detaljerne i den republikanske skattereform, men Trump har i dag skitseret en pakke, der indeholder reduktioner af virksomhedsskatten fra 35% til 20%, topskatten fra 39.6% til 35% og helt at afskaffe arveafgifter, mens en række fradrag, der favoriserer de rigeste, bevares. Og der er klart tale om en pakke, hvor de i forvejen rigeste, der har scoret hele velstandsstigningen i dette årtusinde, står til også fremover at blive langt mere forkælet end middelklasseamerikaneren.

Lisa Murkowski, som ved den seneste afstemning om repeal af Obamacare var med til at vælte republikanernes forehavende, har ikke i denne omgang nået at melde klart fra. Men hun proklamerede i dag, at alle ændringer af Obamacare måtte være ‘bipartisan’ – dvs. med tilslutning fra begge partier. Murkowski er en af de mest aktive republikanere i forsøget på at finde en fælles løsning, så spørgsmålet om sundhedsforvaltningen ikke blusser op, hver gang et nyt parti rykker ind i Det Hvide Hus. Obama forsøgte faktisk at gøre dette ved at foreslå et statssubsidieret, men stadig markedsbaseret system, selvom mange demokrater ville foretrække et rent skattefinansieret system for alle. Det har republikanerne ganske systematisk fortrængt, når de igennem snart 7 år har søgt at dæmonisere Obamacare.

Trump, der ellers har ægget til repeal – om end han under valgkampen talte om healthcare for alle – har i dag meldt ud, at han er indstillet på at forhandle med demokraterne om, hvad man så stiller op med Obamacare. Samtidig siger han i sædvanligt selvmodsigende stil, at han er sikker på, at republikanerne har tilstrækkeligt med stemmer til at repeale Obamacare og vil lægger afstemningen derom i januar. februar eller marts. Så retningen videre er lige nu alt andet end klar.

Update 07.10. – Trumps synes nu at have fattet, at Obamacare er kommet for at blive, og at vejen frem når det gælder håndteringen af det amerikanske sundhedssystem, går via samarbejde med Demokraterne. I hvert fald kontaktede han i går telefonisk Demokraternes leder i senatet, Chuck Schumer om hjælp til at fixe Obamacare. Det er nok præcist, hvad der skal til, men for de hårdt prøvede republikanske politikere, har Trump endnu en gang rodet alvorligt i opstillingen.

Trump og Schumer er begge New Yorkere og er mangeårige venner. Og hvor Trump har et endog meget anstrengt forhold til lederne af Republikanerne i kongressens to kamre, Paul Ryan og Mitch McConnell, så har han paradoksalt en fin dialogakse med Schumer.

Trump ville dog indledende have Schumer med til at lave repeal and replace, hvilket han klart afviste som værende udelukket. I en senere meddelelse siger Schumer: “If he wants to work together to improve the existing health care system, we Democrats are open to his suggestions. A good place to start might be the Alexander-Murray negotiations that would stabilize the system and lower costs.”

Disse forhandlinger blev indledt hen over sommerferien, men har været holdt tilbage, fordi republikanerne blev ved med at forsøge sig med den ene ydmygende repeal-afstemning efter den anden. Officielt synes de fleste republikanere i Kongressen da også stadig forhippede på at gøre endnu et forsøg først i 2018. Men privat synes der at have bredt sig en erkendelse af, at det ikke kommer til at ske uanset republikanernes flertal i både Senatet og i Repræsentanternes Hus. Dertil er man for internt uenige.

Demokraterne har længe kritiseret Trump-administrationen for aktivt at sabotere Obamacare ved i år at have væsentligt kortere tilmeldingsperiode og ikke mindst at have slagtet det informationsarbejde, der skulle få ikke forsikrede til at tegne sig. Trump har da også tilbagevendende talt om at lade Obamacare kollapse. Og mange frygter, at der i den nu nært forestående tilmeldingsperiode vil vise sig væsentligt færre tilmeldinger end de tidligere år. Omvendt har den megen tale om health care i medierne måske fået mennesker, der hidtil ikke har tænkt i de baner, til at indse det fornuftige i at være forsikret. I hvert fald er der lidt paradoksalt sket det, at først efter at Trump er tiltrådt, og man har fået syn for sagn for, hvad Republikanerne havde i tankerne, når de råbte repeal and replace, at et flertal af den amerikanske befolkning finder Obamacare en god ting.

Update 13.10. – Trump har de seneste dage sagt, at han vil gøre det muligt for forsikringsselskaberne, dels at tilbyde forsikringer hen over statsgrænserne, hvilket i den markedsfundamentalistiske forståelse, der præger republikansk sundhedstjeneste skulle give mere konkurrence og dermed billigere forsikringspræmier. Men samtidig lægger han op til, at forsikringsselskaberne nu kan tilbyde mere skrabede forsikringer, hvor en lang række ydelser er undtaget. Hermed tager han effektivt bunden ud af kvalitetssikringen og åbner op for den tibageværende mulighed, hvis republikanerne ikke har held med at tvinge 30 mio. amerikanere væk fra deres sundhedsforsikring, at de så i det mindste får nogle ringere forsikringer og landet klart et A-hold og et B-hold, når det gælder sundhedsforsikring – og måske endda et C-hold.

På den led arbejder Trump-administrationen systematisk på at underminere Obamacare og få den til at kollapse “af sig selv”. New York Times har etableret en journal over de forringelser af Obamacare, som Trump foreløbig er kommet af sted med. Foreløbig omfatter denne liste 12 punkter. Den spænder over en bred vifte af indstatser, fra en række direkte indgreb i regelsættet over mindsket adgang til forsikringstegning (for eksempel er den centrale hjemmeside for etablering af forsikring lukket ‘for vedligeholdelse’ i 12 timer hver søndag), til videokampagner mod Obamacare.

Update 21.11. – Der ligger et forslag til understøttelse af Obamacare, som er resultatet af et samarbejde mellem demokrater og republikanere, og der vides at være mindst 65 af de 100 stemmer i Senatet for forslaget. Men det er endnu ikke bragt til afstemning, fordi Trump i Det Hvide Hus stadig søger en eller anden form for repeal af Obamacare.

Det har været frygtet, at tilmeldingerne til Obamacare i år ville blive lavere, da der er slået mindre på tromme for mulighederne end tidligere år, og selve optegningsperioden er gjort kortere. Men tilsyneladende har den megen blæst om Obamacare gjort ikke bare, at der endelig er et flertal af befolkningen, der ser det gode i Obamacare og ønsker at bevare den, men også at der her i de seneste dage har vist sig overraskende mange, der har tilmeldt sig uanset Trump-administrationens forsøg på at stække fænomenet og give det aktiv dødshjælp.

Trump har nærmest insisteret på, at Kongressen havde repeal af Obamacare med i den skattereform, man gik videre til efter at man opgav direkte at afvikle Obamacare. Og de Repræsentanternes Hus i forrige uge vedtog deres bud på en skattereform, var der da også indbygget en skattefradragsmæssig udhulning af Obamacare, som beregninger viser vil føre til, at omkring 13 mio. mennesker i løbet af kort tid må opgive deres sundhedsforsikring.

Nu ligger bolden igen i Senatet, og situationen minder påfaldende om den, der gjorde, at man måtte ende med at opgive repeal & replace for Obamacare. Der er en ret stor gruppe midt i partiet, der har ladet sig kyse til at stemme ja til skattereformen, selvom den er grundlæggende urepublikansk ved at være stort set ufinansieret, så USA hvis denne skattereform vedtages, inden for få år vil nå op på at have en udlandsgæld i størrelsesordenen 100% af BNP. Det er den tærskel, hvor alarmsystemerne gik i gang for Sydeuropa, og det er ikke nogen sund udvikling for USA. Særlig fordi størstedelen af skattelettelserne går til de i forvejen rigeste. Således går rundt regnet en fjerdedel til de rigeste 1%, mens halvdelen går til de rigeste 5%. Selvom skattereformen er præsenteret som en skattelettelse for middelklassen, så vil skatterne stige for omkring 75% af den amerikanske middelklasse.

Der er allerede én ud af Republikanernes 52 stemmer i Senatet, der har meldt ud, at han på ingen måde kan stemme for skattereformen. Han har klart meldt ud at han ikke vil stemme for nogen form for skattereform, der øger udlandsgælden med blot en eneste dollar. Og sandsynligvis er der mange af dem der nu forventes at stemme imod, der gerne ville statuere en tilsvarende budget-ansvarlighed, hvis blot de havde det politiske mod dertil. Samtidig er der i den anden ende en gruppe på 5-6 senatorer – ret præcist de senatorer, der tidligere på året vendte tomlen ned til republikanernes drøm om at repeale Obamacare – der endnu ikke har meldt klart ud, hvor de står, men omvendt har signaleret, at de langt fra er tilfredse med det nu foreliggende.

Samtidig har Trump givet endnu et eksempel på, hvor dårlig en strateg og forhandler han er, da han her i weekenden gik irette med Jeff Flake, en af de senatorer, der endnu ikke har meldt klart ud og profeteret, at han ville ende med at stemme nej. Republikanerne kan bære også at miste Flakes stemme, hvis samtlige øvrige er med på vognen. Men nu hvor der er kommet tal på, hvor store sociale omkostninger, forslaget har, og hvor mange der vil miste deres sundhedsforsikringer derved, samtidig med at man ikke opnår andet end at de i forvejen rigeste bliver endnu rigere af midler, man må låne sig til, må det forventes, at hensynet til Obamacare vil føre til krav om justeringer, der hvis de opfyldes vil få flere til i den modsatte ende af partiet at råbe vagt i gevær overfor overbudgetteringen.

Beslutningen om at spille højt spil ved alligevel at liste en delvis repeal af Obamacare ind i skattereformen, ser derfor lige nu ud til at have endog meget vanskeligt ved at finde det nødvendige flertal i Senatet.

Update 29.11. – I denne uge er det håbet for Republikanerne at få bragt ‘skattereformen’, som i mange kommentatorers perspektiv er en helt fejlagtig betegnelse for hvad der retteligt burdekaldes en massiv skattenedsættelse for USA virksomheder og i forvejen rigeste, til afstemning. Stadig er der dog stor usikkerhed, om der er flertal, En gruppe på 5-6 senatorer har stadig ikke meldt ud, om de kan gå ind for skattereformen. Og med Jeff Flakes tidlige udmelding kan Republikanerne kun tåle at miste yderligere én stemme, hvis forslaget skal vedtages.

Forslaget må være svært for mange republikanske senatorer at stemme for, ikke blot på grund af dets stærkt asociale karakter og dets torpedering af Obamacare, men nok så meget for dets budgetmæssige uansvarlighed. For forslaget vil inden for få år bringe USAs udlandsgæld målt i forhold til BNP op i den størrelsesorden, hvor man har set sydeuropæiske økonomier komme i alvorlige strukturelle vanskeligheder.

I den seneste Politico/Morning måling er tilslutningen fra republikanske vælgere faldet fra 69% til 62%, mens modstanden er vokset fra 9% til 12% – men stadig et flertal af de republikanske vælgere. Det er derfor at argumentet, at de republikanske politikere er nødt til at demonstrere, at de har kunne bruge deres flertal til et eller andet, hvis ikke de skal være helt til grin overfor vælgerne, stadig har en vis tyngde. Men samlet set faldt andelen af vælgere, der støtter skattereformen fra 39% til 36%, mens dem der er direkte imod voksede fra 31% til 36%.

Skattereformen er ufordelagtig for langt de fleste, så man må regne med, at jo mere, det står klart, hvad indholdet er, jo mere vil tilslutningen i brede grupper af befolkningen falde. Og hvis disse tendenser fortsætter frem til jul, vil republikanerne meget vel kunne stå med et forfejlet forsøg på at gennemføre noget, som de fleste selv blandt republikanske vælgere helst så, at de ikke gennemførte.

Mens den gruppe af 5-6 senatorer, man ikke har hørt give tilsagn, alle må forventes at være i tvivl på grund af den sociale slagside og undemineringen af Obamacare, da meldte der sig i går to senatorer på banen fra den anden ende af det republikanske politiske spekter, som truer med ikke at stemme for fordi skattenedsættelserne fordi nedsættelserne for de mindre virksomheder ikke er store nok. Lederen af den republikanske gruppe i Senatet, Mitch McConnell, står således med samme situation som i de mange mislykkede forsøg på at vedtage en repeal af Obamacare, at hvis han giver indrømmelser i den ene ende, falder der straks nogen af i den anden ende. Og hvis han skal søge at undgå dette, kan det kun ske ved at lave en ‘reform’ der vil gøre underskuddet endnu større, hvilket kunne åbne for en tredje kategori af frafald. For i hvert fald så længe det var Demokraterne, der var ved roret, var der ikke grænser for, hvor principielt budgetansvarlige, Republikanerne var.

Hvor det i dansk historie traditionelt har været Socialdemokratiet, der har stået bag store underskud på statsbudgettet for at søge at sikre stor beskæftigelse selv i tider med svigtende konjunkturer. De har de i de seneste årtier nok så meget været Republikanerne, der har produceret store underskud.

Men nu er det vedtaget at sende forslaget til afstemning i Senatet. Og måske … er skattenedsættelsesforslaget for de amerikanske virksomheder, som kommer til at ramponere Obamacare, vedtaget allerede inden udgangen af denne uge.

Update 01.12. – i dag kan blive skæbnedag for Obamacare. McCain var tidligere på året måske den republikanske senator, der ikke bare stemte imod repeal af Obamacare, men klarest markerede, at der nødvendigvis måtte en åben og sædvanlig proces til, med høringer osv. På den baggrund var det meget overraskende, da McCain i går meddelte, at han nu kunne stemme for den foreliggende skattereform. For der har heller ikke været nogen høringer, alt er foregået bag lukkede døre, og ingen har set det endelige forslag, for det er ikke skrevet endnu. Med McCains tilsagn så det en overgang i går ud til, at forslaget kunne ende med at få sine 50 stemmer i senatet.

To senatorer, hvoraf den ene havde meldt klart ud, at han ikke kunne stemme for, havde så introduceret en form for feedback-mekanik, således at hvis antagelserne om de positive afledte virkinger viste sig ikke at holde stik, så ville skatteprocenten automatisk blive hævet, så underskuddet ikke blev for stort. Og en kort overgang tegnede det til, at det endelig skulle lykkes republikanerne at få vedtaget bare en eller anden lovgivning i 2017. Men en sådan mekanisme blev af en lovgivningsinstans erkendt ugyldig. Og mange af de øvrige stemmer er betinget af, at de nye lave virksomhedsskatterater blever fast lave.

I løbet af i går kom der også en såkaldt dynamisk evaluering, som prøvede at indregne de dynamikker, som skattereformen ifølge den fortalere iværksætter, hvor et større skatteprovenue så at sige annullerer det underskud på 1,5 trillioner dollars, som planen umiddelbart står overfor at skabe. Og selvom denne rapport bygger på sandsynligvis urealistiske forudsætninger om en vækst på næsten 4%, så når den frem til at skattereformen i bedste fald fører til et underskud på 1,1 trillion dollars. Det har fået den budgetansvarlige fraktion af republikanerne til at stejle. Så igen er der en betydelig del af de republikanske senatorer, der har endog meget svært ved at forsvare at stemme for forslaget.

Steven Mcnuchin, der er Treasury Secretary (en form for budgetminister), har længe lovet at fremlægge en analyse af disse afledte virkninger, som kunne underbygge de meget radikale fortolkninger af trickle down-økonomiens lyksaligheder. Men foreløbig er der ikke kommet det mindste fra hans side ud over retorikken. Og meget tyder på, at han end ikke er gået i gang dermed.

Det ville være meget enkelt at justere skattereformen, så den var indkomstneutral. Og den enkleste måde ville være at skære bare lidt i de gigantiske reduktioner af virksomhedsskatten, der nu er lagt op til. Men både Trump og den såkaldte freedom caucus-gruppe har stillet som ultimativt krav, at selskabsskatten bliver fixeret på 20%, hvilket er tæt på en halvering.

Så natten igennem vil der blive forsøgt lavet nye justeringer, og McConnell meddelte i gør sidste på dagen, at der ikke ville blive nogen afstemning før tidligst i dag ved middagstid.

Seneste meningsmåling viser, at kun 25% af amerikanerne går ind for skattereformen, mens 52% er imod. Så det er et åbent spørgsmål, hvad republikanerne vinder ved at gennemtvinge et så upopulært forslag. Og tilslutningen vil blive endnu mindre, efterhånden som det bliver klart for den almindelige amerikaner, at selvom Trump står og lover skattelettelser som julegave til alle amerikanere, så er realiteten, at skatterne vil stige for stort set alle med almindelige indkomster, jo mere, jo fattigere du er. 62% af skattelettelserne går til den rigeste 1%. Efterhånen som det siver ind, vil tilslutningen til skattereformen falde yderligere. Det er den vigtigste grund til at republikanerne har så travlt med at få bragt forslaget til afstemning før det for alvor går op for befolkningen, hvad der er i gære.

Usmagligt, ja. De republikanske politikere demonstrerer i disse dage i hvor meget højere grad de varetager interessen for de mennesker, der betaler deres kampagne, end de mennesker, der stemte på dem.

Fredag tegner således stil at blev en endog meget dramatisk dag i Washington. Men det er omvendt svært at se McConnell kalde til afstemning, før han har sikret sig flertal. Og hvis det lykkes at få en skattereform bragt til afstemning, så vil det blive i en udgave, som garanteret ingen har haft mulighed for at læse fuldt ud inden.

New York times skriver i en artikel publiceret i dag 4:29 AM lokal tid, at selvom der i løbet af dagen i går viste sig nye knaster på grund af underskuddets størrelse, så forventes det, at McConnell i løbet af i dag bringer et forslag med nye tilrettelser til afstemning.

Selv hvis det lykkes, er det forslag, Senatet har vedtaget, så langt fra det forslag, der blev vedtaget i Repræsentanternes hus, at det stadig kan vise sig ikke at kunne lade sig gøre. For den endelige vedtagelse forudsætter, at der vedtages identiske udgaver i Kongressens to kamre. Så selvom det nu skulle vise sig at få afvejet strammerne i de forskellige fløje blandt de republikanske senatorer, så kan det meget vel vise sig, at en tilsvarende afvejning ikke var muligmellem de to kamre.

Update 01.12. II – I dag blev skæbnedag, sandsynligvis. I hvert fald var det nærmest transformeree republikanere, man mødte i morges. Der synes i løbet af natten at være faldet så mange brikker på plads, at flertallet synes at være sikret. Kun Bob Corker, som tidligt meldte ud at han ikke kunne stemme for nogen som helst aftale, der øgede udlandsgælden, har stadig ikke sagt god for aftalen. Så der sigtes lige nu på at gennemføre en afstemning sent fredag aften amerikansk tid.

Ellers har mere eller mindre alle, der har været imod, i sidste øjeblik fået noget med, der gør at de kan stemme for. Om det så har rykket skattereformen så langt væk fra den, der blev vedtaget i Repræsentanternes Hus, må tiden vise. Der er stadig skær at passere,

Jeff Flake, guvernør fra Arizona, som længe sammen med Corker var imod ud fra budgetunderskudsperspektivet, og som sammen med Corker havde krævet en form for automatisk genopskrivning af skatten, så der til enhver tid ikke var underskud, er endt med at frafalde, men har til gengæld fået tilsagn om at få en aftale i hus om en “fair and permanent protection” for de såkaldte Dreamers, børn af illegale indvandrere, som typisk er velintegrerede, og som Obama lavede en foreløbig lovgivning for, men som Trump for nylig skød i sænk med en executive order. På den led har skatteaftalen konsekvenser langt ud over skatteafregningen.

Og Susan Collins har fået genindført retten til at trække op til 10.000 $fra i ejendomsskatten, et fradrag man ellers havde søgt at få afviklet.

Men stadig er der senatorer, der søger at finansiere et børnefradrag ved at få virksomhedsskatten der nu er på 35% til kun at blive sat ned til 22% i stedet for 20%. Det rammer til gengæld ind i en anden gruppe, der sammen med Trump har gjort de 20% til et ultimativt krav. Så det kan stadig nå at eksplodere.

Alt i alt et gigantisk gavebord til virksomhederne og de i forvejen allerrigeste. Og endnu et forsøg med den trickle down-økonomi, der aldrig nogensinde rigtigt har bevist at den virker.

Her til aften søgte lederen af demokraterne i Senatet Chuck Schumer at få vedtagelsen udsat til mandag, blandt andet med den begrundelse, at lobbyisterne havde set forslaget før senatorerne, og ingen endnu havde haft mulighed for at læse det, og slet ikke for alvor at kunne sætte sig ind i de 479 sider lovtekst. Men forslaget blev nedstemt med stemmerne 52-48.

Senator Dick Durbin fra Illinois akrev meget sigende i et tweet, at “Senate Republicans can’t put their own scribbled amendment into the record because nobody can read it. This is what we’re voting on.”

Den foreløbigt seneste udgave af skattereformen blev frigivet ved 22-tiden amerikansk tid. Lidt efter kl. 23 tog man hul på afstemninger om amendments: De første to forslag var forsøg på at øge børnefradraget for lavindkomstgrupper. Det første, fremsat af en demokrat, blev afvist af proceduremæssige grunde. Det næste forslag, stillet af de republikanske senatorer Marco Rubio og Mike Lee finansierede det øgede børnefradrag ved ‘kun’ at sænke virksomhedsskatten til 20,94% i stedet for til 20%. Det blev nedstemt, og det må så vise sig, om to af de republikanske senatorer, der søgte at få det med, ender med af samme grund ikke at kunne stemme for helheden. Det er dog usandsynligt på nuværende tidspunkt. Hele stemningen i Senatet her til aften indikerer, at der ikke er tvivl om udfaldet af selve hovedafstemningen.

Update 02.12. – Nogle timer efter midnat kom skattereformen til afstemning og blev vedtaget med stemmerne 51-49. Så republikanerne kan endelig stå frem og sige, at de har fået vedtaget i det mindste noget, selvom det meget vel kan gå hen og vise sig at være en Pyrhus-sejr. For det de har vedtaget, er der to amerikanere, der er imod for hver amerikaner, der bakker op om. Og dette forhold kan kun blive værre efterhånden som det står klart, i hvor høj grad dette er organiseret kriminalitet, hvor de rige stjæler fra de fattige, og at stort set hele den middelklasse, der var blevet lovet en skattelettelse, bliver dårligere stillet økonomisk set. Dette burde sikre, at demokraterne genvinder Kongressen ved midtvejsvalgene i 2018.

Og nu fik jeg det i gør til at lyde som om Obamacare er nedlagt. Det er det ikke, men det obligatoriske mandat er fjernet. Så det igen er frivilligt at være sundhedsforsikret – hvilket gør, at man regner med at præmierne for dem der forbliver forsikret vil stige 10%.

Det at man ikke vædrede Obamacare frontalt, men fjernede det obligatoriske mandat, der gjorde det svært for republikanske senatorer som Lisa Murkowski og Susan Collins, der var med til at vælte repeal-forsøgene, denne gang at stemme imod. Og Susan Collins synes til gengæld som pris for sin stemme at have fået tilsagn om, at den nuværende opretningspakke for Obamacare, som er forhandlet på plads hen over sommeren og har et bredt flertal bag sig, bliver ført til vedtagelse inden jul. Problemet med den er blot, at den ikke tager højde for de 300 mia $, som man regner med at spare ved at have fjernet det obligatoriske mandat for Obamacare.

Update 08.12. – Det lignede en klar sejr i sidste uge, da Senatet vedtog sin version af skattereformen med sin buket af tilllægslove for at gøre alle tilfredse. Siden da er der taget hul på at samkøre de to vedtagne forslag fra Senatet og fra Repræsentanternes Hus. For de er ganske forskellige. Og hvor der i Repræsentanternes Hus synes forståelse for at inddrage fjernelsen af det obligatoriske i Obamacare, da er der adskillige, som principielt vender sig imod de forsøg på afbødning af de værste sociale konsekvenser, som gjorde, at Susan Collins kunne stemme for senatspakken. Og Collins har nu meldt ud, at hun ikke kan forventes at stemme for det endelige forslag, hvis det underminerer Obamacare uden at kompensere. Derefter kan Republikanerne kubn miste én stemme, før skattelovgivningen kæntrer. Så øvelsen i denne runde er ikke bare at samorne de modsatrettede krav i hver af de to kamres fløje, men at finde en løsning, som kan gouteres af tilstrækkeligt mange i begge kamres fløje, til at et identisk forslag kan vedtages i begge kamre. Og hvis først Susan Collins må stemme nej, fordi de to tillægslove hun fik med i Senatsudgaven som betingelse for at stemme for, bliver fjernet, for at det samlede forslag kan gouteres i den stærkt højreorienterede højrefløj af Det republikanske Parti i Repræsentanternes Hus, så er der adskillige af de øvrige moderate Republikanere i Senatet, de kan forventes også at stemme nej. Så intet er endnu sikkert.

Samtidig er der netop kommet en rapport, der viser, at Obamacare langt fra er ‘failing’, men at størstedelen af de selskaber, der har udbudt forsikringer inden for rammerne af Obamacare, endelig i de første tre kvartaler af 2017 har formået at tjene penge. Man synes systematisk at have undervurderet pleje- og behandlingsbehovet ved den gruppe, der er kommet sidst med, og først med prisstigningerne for 2017 har man fundet et niveau, hvor der i det store hele tjenes penge på sundhedsydelserne. Det kan hænge sammen med, at det har været en gruppe, som i mange år af nød har stået uden for med et deraf følgende stort underskud på pleje og behandling – og dermed en situation, som gradvist ville afbalancere sig. Men med Trump og Republikanerne ved magten er der ikke plads til den slags betragtninger over noget, som Fanden har skabt.

Men stadig er der vel 80% chance for, at denne vildt asociale skattereform ender med at blive vedtaget inklusive dens forsøg på økonomiske at underløbe Obamacare. At Trump kan få sig til at kalde dette en julegave til den amerikanske middelklasse viser med alt for stor tydelighed, at løgnen i Trumpland forlængst har fortrængt ædrueligheden.

Update 13.12. – Efter nattens sejr i det ekstraordinære senatsvalg i Alabama til pladsen efter Jeff Sessions, hvor den demokratiske kandidat Doug Jones overraskende vandt i en stat, der regnes for at være en af de største republikanske højborge, har vedtagelsen af den republikanske skattereform fået fornyet tidspres. For efter nytår vil stillingen i Senatet ikke mere være 52-48, men 51-49, og med allerede én, der definitivt har meldt ud at han må stemme imod og flere på vippen, kan man næsten sige, at hvis ikke det lykkes inden Jones tager over, så er også skattereformen tabt.

Det har vist sig endog meget vanskeligt at samkøre de to skattereformforslag. Og hvor Senatets forslag om at udsulte Obamacare ved at standse finansieringen og fjerne det obligatoriske mandat synes at kunne finde genklang i Repræsentanternes Hus, så er der ikke meget der tyder på, at de tilføjelser, som var nødvendige for at få moderate republikanere som Susan Collins til at stemme for, kommer med i det endelige forslag. For her melder statsminimalisterne på den republikanske højrefløj definitivt fra. Her er der heller ikke mengen forståelse for Senatets forsøg på afbødninger af den værste sociale slagside, der blev søgt finansieret gennem at mindske reduktionen af selskabsskatten fra 35% til ikke 20%, men 21 eller 22%. Og de 20% forsøges fastholdt som en faktor, der ikke står til forhandling – hvilket sandsynligvis ikke lykkes, men medvirker til forhalingen af forhandlingerne.

Endda forventes det bredt blandt politiske kommentatorer, at McConnell har et forslag klar til den kommende uge, så vedtagelsen (om muligt) kommer i hus inden jul.

På baggrund af det seneste års handlingslammethed til trods for at republikanerne sidder på både Det Hvide Hus og Kongressens to kamre demonstrerer med al tydelighed, at republikanerne spænder vidt. Hvis man skulle drage paralleller til dansk politisk virkelighed, så er der ud over de fire partier, der pt. bakker op om vores venstreregering et stort kristendemokratisk parti og en række statsminimalistiske grupperinger, der målrettet søger at nedlægge velfærdssamfundet. Der findes mange sobre republikanere, men den klassiske borgerlighed har i USA langt sværere kår end i Danmark, og den republikanske højrefløj vil ofte se sejre, hvor andre læser nederlag, for jo dårligere det går for centraladministrationen jo bedre.

Update 14.12. – Jeff Flake har nu markeret, at nok har han ikke set det endelige skattereformforslag, men han vil sandsynligvis stemme imod (han ønsker en skattereform, der ikke øger underskuddet). Susan Collins søger stadig at aftvinge en samtidig beslutning om at finansiere Obamacare, og Marco Rubio, senator fra Florida, som i første runde i Senatet søgte at få større lettelser for børnefamilierne, hvor den sociale slagside nu vil være størst, har nu meldt ud, at han agter at stemme imod, hvis ikke hans tillægsforslag, som faldt i første afstemning, bliver indkorporeret i det endelige forslag. Samtidig er der ikke det mindste tegn på vaklen blandt demokraterne. Så lige nu er der mindst tre trusler om at stemme imod, hvor republikanerne kun kan bære to. Paradoksalt synes skattereformen lige nu at blive endnu mere fordelagtig for de i forvejen allerrigeste. Og muligheden at løfte den nye skatteprocent for virksomheder fra 20 til 21 er ikke sat i spil for at øge den sociale kompensation og mindske ‘røveriet’ fra middelklassen og dem med de mindste indtægter, men for at kunne finansiere endnu større skattelettelser for de allerrigeste, herunder en voldsom reduktion af arveafgifterne (S å Trumps børn kan arve Trump-imperiet uden at skulle dele med samfundet).

Samtidig bliver skattereformen stadig mere upopulært i befolkningen. I en måling offentliggjort i dag var 52% uenige i forslaget, mens kun 25% gik ind for det (approve/disapprove). Så den republikanske logik, at man er nødt til at gennemføre skattereformen for i det mindste at have brugt sit flertal til noget, synes at kunne give alvorligt bagslag – ikke mindst når en stor del af de cirka 30%, der stadig bakker op om Trump, opdager, at hans lovede julegave med skattereformen stiller dem ringere end før, mens de i forvejen rigeste, som i forvejen har scoret stort set hele velstandsstigningen siden årtusindskiftet, bliver yderligere forgyldt.

Men her til aften varsler den republikanske forhandlingsledere, at man agter at lægge et endeligt forslag frem i morgen fredag og bringe det til afstemning i den kommende uge, så det kan nå Trump i Det Hvide Hus inden jul.

Update 15.12. – De to senatorer, Bob Corker og Marco Rubio, der forud havde markeret, at de ikke ville kunne stemme for forslaget, kunne ved fremlæggelsen af det endelige skattereformforslag i dag sige, at de nu kunne stemme for det. Susan Collins synes ligeledes til sinds at stemme for forslaget, selvom der ikke rigtig er nogen der tror på, at de tilsagn hun har fået om, at der efterfølgende vil blive vedtaget tiltag for at afbøde for konsekvenserne på sundhedsområdet, måske lige bortset fra hende selv. Dermed synes vedtagelsen i Senatet at være sikret. De principielle indvendinger fra de republikanske strammere i Repræsentanternes Hus synes ligeledes at have fortonet sig, selvom virksomhedsskatten ende på 21% i stedet for 20%. Så lige nu er der en klar forventning i Washington om, at skattereformen er vedtaget inden jul.

Lovteksten er endnu ikke klar, og konsekvenserne af den seneste udgave er endnu ikke beregnet. Men sandsynligvis vil konsekvenserne på sundhedsområdet blive, at 19 mio. amerikanere må opgive deres sundhedsforsikring. Og så er det en mindre trøst, at man  i de kommende år vil kunne trække sundhedsudgifter fra, der overstiger 7½% af ens indkomst – en tærskel, der efter to år vil blive ændret til 10%.

Trump har dermed kastet USA ud i et gigantisk trickle down-eksperiment, som de færreste giver en chance for at folde sig ud som i republikanernes skønmalerier.

Update 31.12. – Her op under nytår er det tid at gøre en status. Trods 11 måneder, hvor republikanerne har siddet på Det Hvide Hus og har haft flertal i begge kamre i Kongressen, og trods det at alle republikanere i syv åre har råbt op om repeal ved første mulige øjeblik – Repræsentanternes Hus mødtes allerede før Trump blev indsat for at søge at have en repeal-forslag klar til underskrift på hans første dag – lykkedes det ikke i 2017. Det gik nogenlunde i Repræsentanternes Hus, men med et flertal på 52 mod 48 i senatet skulle der meget lidt til, før flertallet skred – som man så det i en stribe af tilfælde, hvor de mest moderate og socialt ansvarlige republikanere endte med at stemme mod repeal-forslaget.

Obamacare er således stadig lov i USA omend det med skattereformen lykkedes at fjerne det tvungne mandat, der sikrede tilstrækkeligt med tilslutning fra ‘raske’ amerikanere, til, at der skete en reel udjævning af udgifterne. Og hvor det igennem syv år lykkedes republikanerne at få den amerikanske befolkning til at mene at Obamacare var en katastrofe, så har den megen tale om, hvad konsekvenserne af en repeal ville være, paradoksalt gjort, at der i dag er et markant flertal i befolkningen for at bevare Obamacare.

En overgang så skattereformen ud til at ville lide samme skæbne som repeal-bestræbelserne, igen fordi det var svært for de moderate, socialt ansvarlige republikanere at medvirke til i så ekstrem grad at gøre de i forvejen rigeste endnu rigere. Og den afgørende stemme, der muliggjorde vedtagelsen, kom først efter at Susan Collins blev lovet, at de løsninger på finansieringen af Obamacare, som der er et markant flertal for hen over midten i amerikansk politik, blev vedtaget som del af de økonomiske beslutninger inden jul. Meget tyder dog på, at selvom Mitch McConnell har lovet det på vegne af Senatet, så føler Paul Ryan sig som leder af republikanerne i Repræsentanternes Hus på ingen måde forpligtet heraf. Så Susan Collins kan meget vel vise sig at være blevet taget alvorligt ved næsen.

Kravet om repeal af Obamacare vil sandsynligvis blive rejst igen fra højre side i 2018 – selvom skattereformens slagtning af den obligatoriske medvirken har fjernet den største ideologiske anstødssten, er det efter så mange år så at sige en æressag. Men efter at demokraten Doug Jones her kort før jul vandt den ekstraordinære afstemning som senator for Alabama, der var blevet ledig efter udpegelsen af Jeff Sessions til Trumps administration (fordi man betragtede hans sæde som umisteligt republikansk uanset hvem der stillede op – Alabama er i disse årtier deep red country), er flertallet skrumpet til 51-49. Et flertal, der igen kan være periodevist truet af John McCains igangværende behandlinger for hjernekræft, hvor han pt. sidder i rullestol og ikke kan være i Washington, samtidig med at man ikke kan udpege hans efterfølger, endsige åbent diskutere, hvem der i givet fald skal erstatte ham.

I 2017 i de tilspidsede situationer har set de moderate republikanere være dem der sad med de afgørende stemmer. Og efter chok-sejren i Alabama vil dette blot være endnu mere udtalt.

Valget i Alabama og kort forinden valget i Virginia vist, at demokraterne i sådanne republikanske stater i dag får op til 30% flere stemmer end ved valget i efteråret 2016. Så der tales nu åbent om, at Demokraterne står til at genvinde flertallet i begge kongressen kamre ved midtvejsvalgene i slutningen af 2018. Samtidig er undersøgelserne af den russiske indblandet i præsidentvalget i 2016 og Trump-kampagnens aktive medviden herom og medvirken hertil en tikkende bombe. Det forlyder nu, at den særlige undersøgelseskommission under Robert Mueller nok først er færdig med sin undersøgelse engang næste sommer – hvis ellers den får lov at gennemføre sit forehavende. Det kan ikke udelukkes, at det vil føre til, at Trump forlader Det Hvide Hus i utide, og der er stor sandsynlighed for, at det vil i 2018 vil gøre Trump-administrationen endnu mere handlingslammet og stille de republikanske politikere, der skal genvælges i 2018 i endnu sværere dilemmaer.

På den demokratiske side af healthcare-debatten er der sket det ikke uinteressante, at det man i USA kalder single payer (som i store hele svarer til de statsfinansierede systemer, vi kender i Skandinavien, hvor healthcare er en rettighed, man har som statsborger, og ikke et privilegium, man kan købe sig til forskellige grader af luxoriøsitet af, hvis ellers man har råd) er blevet mainstream. Hvor der for et års tid siden ikke var en eneste, der ønskede at ville stå som medtegner af Bernie Sanders’ forslag om overgang til single payer, så tegner der sig lige nu det billede, at samtlige præsidentkandidater for Demokraterne i 2020 vil være fortalere for et single payer system.

Om så USA i 2020 er klar til en sådan – socialistisk … uff !!!!! – løsning, må tiden vise. Men Trump og republikanerne har måske i løbet af 2017 for det gode fået demonstreret, at nok var Obamacare socialt set et stort skridt i den rigtige retning, men det var en skrøbelig konstruktion, der kunne beskadiges på et utal af måder. Og – en måske sværere konklusion at drage – at så længe en sundhedsforvaltning bygger på den nuværende markeds- og varegørelse af sundhedsydelserne, vil det amerikanske sundhedssystem forblive verdens i særklasse dyreste. For man afskærer sig herved fra de fulde økonomiske fordele ved én gang for alle at for besluttet sig for, at healthcare er noget, vi som samfund giver hinanden.

Men der er mentalt endnu et stykke at gå for USAs post-Wild West-cowboy-kultur, der stadig krampagtigt søger at løse langt mere end hvad løses kan med skydevåben.

Nu vi er på en blog om klima og bæredygtighed, så må man erkende, at Trumps og republikanernes bestræbelser på at demontere Obamas opgradering af det amerikanske sundhedssystem til at kunne tage hånd om alle har fyldt voldsomt meget mere i medielandskabet end Trump-administrationens demontering af Obamas klima-og miljøpolitik, uanset at han – assisteret af EPA-direktør Scott Pruitt – er nået voldsomt meget længere på det område.

Healthcare har så omvendt været det område, hvor resistance-bevægelsen har haft størst muligheder for at sætte en solid kæp i hjulet overfor Trumps fremfærd. Og det er i løbet af 2017 – ikke mindst med valgsejrene i Virginia og Alabama – lykkedes at skabe håb om, at mareridtet Trump ikke får fire års fri udfoldelse. Men at hans vanvid trækker det republikanske parti med i sølet dertil, at Demokraterne genvinder Kongressen i 2018 og Det Hvide Hus i 2020.

Selv Putin kan ikke være tilfreds, for de sanktioner, som Obama (og Hillary) indførte, og som synes at være en vægtig del af begrundelsen for ikke bare at søge at destabilisere det vestlige demokrati, men at få en selvoptaget psykopat som Trump til magten, står stadig ved magt. Og Trump har i den nuværende situation ikke kunnet lave den oligarkære forsoning, som de måske har haft i tankerne – hvor man kunne mødes i udbytningen og undertrykkelsen af masserne. Så han kan ikke regne med samme medvind fra den side næste gang.

Sarah Feris, Heather Caygle and Jennifer Habercorn: Republicans drop Obamacare fix in rush to avert shutdown, Politico 20.12.2017.

Michael Grunwald: No, Trump Hasn’t ‘Essentially Repealed Obamacare’, Politico 20.12.2017.

Toby Eckert: GOP voter support drops for House tax plan, poll says, Politico 29.11.2017.

Robert Pear, Maggie Haberman & Reed Abelson: Trump to Scrap Critical Health Care Subsidies, Hitting Obamacare Again, New York Times 12.10.2017.

Olga Khazan: A Stunning Blow to Obamacare, The Atlantic 12.10.2017.

Haeyoun Park: We’re Tracking the Ways Trump Is Scaling Back Obamacare. Here Are 12, New York Times 12.10.2017.

Jennifer Haberkorn: Republicans privately admit defeat on Obamacare repeal, Politico 09.10.2017.

Robert Pear: Trump’s Cuts to Health Law Enrollment Efforts Are Hitting Hard, New York Times 09.10.2017.

Paul Demko & Adam Cancryn: Democrats accuse Trump of ‘sabotage’ on Obamacare sign-ups, Politico 08.10.2017.

Alex Isenstadt: Trump vents to wealthy donors about failure to repeal Obamacare, Politico 08.10.2017.

Philip Rucker: Trump says he called Schumer to broker deal with Democrats for ‘a great HealthCare Bill’, Washington Post 07.10.2017.

Mike Allen & Jonathan Swan: Trump phones Schumer for help on health care, worrying GOP, Axios 06.10.2017.

Robert Pear: Work Toward Bipartisan Fix for Health Markets Begins in Senate, New York Times 06.10.2017.

Julia Manchester: Trump calls Schumer for help on reviving health care push, The Hill 06.10.2017.

Peter Sullivan: Murkowski: ObamaCare bill ‘needs to be bipartisan’, The Hill 27.09.2017.

Trump Ready to Deal With Democrats on Healthcare, (AP) NewsMax 27.09.2017.

John Cassidy: How Susan Collins Helped Save Obamacare, The New Yorker 26.09.2017.

John Cassidy: The Graham-Cassidy Health-Care Bill Is a Clear Danger to People with Preëxisting Conditions, The New Yorker 22.09.2017.

Elana Schnor & Seung Min Kim: GOP lawmakers square off against Trump, Politico 04.08.2016.

Jennifer Haberkorn & Paul Demko: Republicans leave town with no clear path on Obamacare, Politico 03.08.2016.

Capitol Shocker: Democrats and Republicans Start Working Together on Health Care, (leder) New York Times 03.08.2016.

Jennifer Haberkorn & Adam Cancryn: New bipartisan Obamacare push faces steep climb, Politico 03.08.2017.

Patrick Caldwell: Trump Doesn’t Need Congress to Ruin Insurance Coverage for Millions of People, Mother Jones 01.08.2017.

Maggie Haberman: Trump Tells G.O.P. Senators Not to Be ‘Total Quitters’ on Health Bill, New York Times 29.07.2017.

Burgess Everett, Josh Dawsey & Rachel Blade: As Trump steams, Senate Republicans consider new repeal effort, Politico 29.07.2017.

Jennifer Steinhauer: How Schumer Held Democrats Together Through a Health Care Maelstrom, New York Times 29.07.2017.

Lauren Gambino: Activists refuse to slow resistance after stymying Republican healthcare plan, The Guardian 29.07.2017.

Reed Abelson, Abby Goodnough & Kate Thomas: Consensus Is Health Law Can Be Fixed. Now the Hard Part, New York Times 29.07.2017.

Jim Newell: They Never Really Hated Obamacare, Slate 28.07.2017.

Matt Flegenheimer, Jonathan Martin & Jennifer Steinhauer: Behind Legislative Collapse: An Angry Vow Fizzles for Lack of a Viable Plan, New York Times 28.07.2017.

Juliet Eilperin and Carolyn Y. Johnson: What’s next for the Affordable Care Act now that repeal has failed? Washington Post 28.07.2017.

Brian Beutler: Next on Republicans’ Agenda: Sabotaging Obamacare, New Republic 28.07.2017.

Dino Grandoni & Juliet Eilperin: Murkowski not swayed by intense pressure from Trump administration on health care, Washington Post 28.07.2017.

Adam Cancryn: What it would take to save Obamacare, Politico 28.07.2017.

Paul Demko: Bipartisan House group meets quietly on Obamacare, Politico 28.07.2017.

Carl Hulse: McCain Provides a Dramatic Finale on Health Care: Thumb Down, New York Times 28.07.2017.

Michael Grunwald: McConnell’s Strange Achievement, Politico 28.07.2017.

Thomas Kaplan: 5 Takeaways From the Failed Senate Effort to Repeal Obamacare, New York Times 28.07.2017.

Robert Pear & Thomas Kaplan: Senate Rejects Slimmed-Down Obamacare Repeal as McCain Votes No, New York Times 28.07.2017.

Paige Lavender: Read The Text Of The Senate’s ‘Skinny’ Obamacare Repeal Bill, Huffington Post 27.07.2017.

Rebecca Leber: Why Trump’s Revenge on Murkowski Could Be Great for the Planet, Mother Jones 27.07.2017.

Call It ‘Sneaky Repeal,’ Not ‘Skinny Repeal’, (leder) New York Times 27.07.2017.

Juliet Eilperin, Sean Sullivan & Kelsey Snell: House speaker appears to give boost to Senate health-care push, Washington Post 27.07.2017.

Jessie Hellmann: Ryan assures GOP senators House will go to conference, The Hill 27.07.2017.

Juliet Eilperin, Sean Sullivan & Kelsey Snell: GOP’s ‘skinny repeal’ of Obamacare up in the air after key senators deliver ultimatum, Washington Post 27.07.2017.

John Breshanan, Burgess Everett, Jennifer Haberkorn & Seung Min Kim: Senate Republicans hope their own Obamacare repeal won’t become law, Politico 27.07.2017.

Nathaniel Weixel: Four GOP senators threaten to block ‘skinny’ repeal, The Hill 27.07.2017.

Juliet Eilperin, Sean Sullivan & Kelsey Snell: Senate GOP leaders work to round up votes for modest health-care overhaul, Washington Post 27.07.2017.

Rachel Roubein: Key senator backs ‘skinny’ ObamaCare repeal, The Hill 27.07.2017.

Russell Berman: The Senate’s Blind Vote on ‘Skinny Repeal’, The Atlantic 27.07.2017.

Jordain Carney: GOP single-payer amendment fails in Senate, The Hill 27.07.2017.

Aaron Rupar: White House threatens to retaliate against Alaska if their senator votes against Trumpcare, Think Progress 27.07.2017.

Robert Pear & Thomas Kaplan: Senate Health Care Vote: Narrow Repeal Measure Takes Shape, New York Times 27.07.2017.

Amy Goldstein: ‘Skinny repeal’ of Obamacare would leave 16 million more people uninsured in a decade, Washington Post 27.07.2017.

John Cassidy: The Senate Health-Care Vote-O-Rama: A Guide for the Perplexed, The New Yorker 27.07.2017.

Thomas Kaplan & Eileen Sullivan: Health Care Vote: Senate Rejects Repeal Without Replace, New York Times 26.07.2017.

Vann R. Newkirk II: Making Sense of the Obamacare Repeal Process, The Atlantic 26.07.2017.

Burgess Everett, Jennifer Haberkorn & Seung Min Kim: ‘Skinny’ Obamacare repeal still lacks votes to pass, Politico 26.07.2017.

James Fallows: John McCain Makes His Choice, The Atlantic 26.07.2017.

Kelsey Snell, Juliet Eilperin & Sean Sullivan: Senate rejects measure to repeal much of the Affordable Care Act, Washington Post 26.07.2017.

Aaron Rupar: Republican congressman says Senate opponents of Trumpcare should be beaten, Think Progress 26.07.2017.

Patrick Caldwell: Mitch McConnell’s “Skinny Repeal” Could Still Mean 15 Million Fewer With Insurance, Mother Jones 25.07.2017.

Seung Min Kim: Senate Dems plan to drop nominations blockade if health bill fails, Politico 25.07.2017.

Ian Millisher: Senators voting to stop Trumpcare represent 36 million more people than the ones who didn’t, ThinkProgress 25.07.2017.

Thomas Kaplan & Robert Pear: Pence Breaks Tie as Senate Votes to Begin Debating Obamacare Repeal, New York Times 25.07.2017.

Jennifer Steinhauer: McCain Returns to Washington to Cast a Vote to Help the President Who Derided Him, New York Times 25.07.2017.

Dan Diamond: McConnell’s fallback: A ‘skinny’ ACA repeal, Politico 25.07.2017.

Heather Long: 1 million jobs on the line as Senate votes on health care, Washington Post 25.07.2017.

Robert Costa: Boehner predicts Republicans will ‘never’ repeal and replace Obamacare, Washington Post 25.07.2017.

David Nakamura: Trump challenges senators to resurrect Obamacare repeal effort: ‘We’re close’, Washington Post 19.07.2017.

Eileen Sullivan & Julie Hiscgefield Davis: Trump Defends Health Care Bill Over Lunch With G.O.P. Senators, New York Times 19.07.2017.

Dan Balz: A Republican Party at war with itself hits the wall on health care, Washington Post 18.07.2017.

Thomas Kaplan: ‘Let Obamacare Fail,’ Trump Says as G.O.P. Health Bill Collapses, New York Times 18.07.2017.

Republicans, ignore Trump’s call to ‘let Obamacare fail.’ Do this instead, (leder) Washington Post 18.07.2017.

Juliet Eilperin, Sean Sullivan & Ed O’Keefe: Senate Republicans’ effort to ‘repeal and replace’ Obamacare all but collapses, Washington Post 18.07.2017.

Jennifer Steinhauer, Glenn Trush & Robert Pear: How the Senate Health Care Bill Failed: G.O.P. Divisions and a Fed-Up President, New York Times 18.07.2017.

Thomas Kaplan: Health Care Overhaul Collapses as Two Republican Senators Defect, New York Times 17.07.2017.

Kyle Cheney & Elana Schnor: Obamacare repeal could haunt Senate Republicans in 2020, Politico 17.07.2017.

Sean Sullivan & Lenny Bernstein: Two more Senate Republicans oppose health-care bill, leaving it without enough votes to pass, Washington Post 17.07.2017.

The Latest: CBO delays analysis of latest health care bill, (AP) Washington Post 16.07.2017.

Robert Pear: A Top Republican Vows a Vote on Health Care, but Uncertainty Reigns, New York Times 17.07.2017.

Elise Viebeck: GOP opponents to Senate health-care bill see vote delay as an advantage, Washington Post 16.07.2017.

Thomas Kaplan & Robert Pear: G.O.P. Senators Vow to Unveil Health Bill Thursday, Despite Deep Divisionsy, New York Times 11.07.2017.

Paul Cane: The Senate health bill is almost an orphan with few real supporters, Washington Post 11.07.2017.

Jennifer Steinhauer & Robert Pair: G.O.P. Support of Senate Health Repeal Erodes During Break, New York Times 11.07.2017.

Lauren Gambio: McConnell hints healthcare vote could fall short: ‘I’m a guy with a Rubik’s cube’, The Guardian 06.07.2017.

Paul Demko: How the Senate health bill became ‘Obamacare lite’, Politico 06.07.2017.

Jordain Carney: McConnell signals doubts about ObamaCare vote, The Hill 06.07.2017.

Seun Min Kim: Moran gets an earful on Obamacare repeal at town hall, Politico 06.07.2017.

Bruce Schreiner & Alan Fram: McConnell says limited bill needed if GOP health bill dies, AP 06.07.2017.

Michelle Ye Hee Lee: Decoding the White House spin on Obamacare ‘failures’, Washington Post 05.07.2017.

David Weigel, Murray Carpenter & Julia O’Malley: At parades and protests, GOP lawmakers get earful about health care, Washington Post 04.07.2017.

Brian Beutler: The Media’s Unacceptable Silence on the Republican Health Care Bill, New Republic 04.07.2017.

Kevin Robillard: Democrats pressure 2020 senators on health care vote, Politico 03.07.2017.

Brian Beutler: Bernie Sanders and the Progressive Left’s Selfless Defense of Obamacare, New Republic 03.07.2017.

Connor O’Brien: Kasich: Opioid money in Obamacare bill ‘like spitting in the ocean’, Politico 02.07.2017.

Aaron Blake: The biggest winner in the current health-care debate: Single-payer, Washington Post 01.07.2017.

Jennifer Haberkorn: Trump repeal idea would lead to 26 million uninsured, Politico 30.06.2017.

Thomas Kaplan & Robert Pear: Trump Suggests Repealing Health Law Now and Replacing It Later, New York Times 30.06.2017.

Noah Lanard: These Videos of Outraged Voters Are Why Trumpcare Stalled This Week, Mother Jones 30.06.2017.

David Cutler: How Congress could pass a bipartisan health bill people actually like, Washington Post 30.06.2017.

Christopher Mele: ‘Morning Joe’ Hosts and Trump Bring National Enquirer Into Their Feud, New York Times 30.06.2017.

Jennifer Rubin: A rookie mistake or an effort to blow up repeal and replace? Washington Post 30.06.2017.

Patrick Caldwell: The CBO Just Released Even More Scary News About the Republican Health Care Bill, Mother Jones 29.06.2017.

Tom McCarthy: Why the world should pay attention to America’s civil war over healthcare, The Guardian 29.06.2017.

Kelsey Snell, Juliet Eilperin & Sean Sullivan: GOP health-care talks center on stark question: Help vulnerable Americans or help the rich? Washington Post 29.06.2017.

Aaron Rupar: Paul Ryan thinks it’s ‘hysterical’ to point out that Trumpcare will kill people, Think Progress 29.06.2017.

Robert Pear % Thomas Kaplan: Senate Republicans May Give Up Tax Cut in Effort to Save Health Bill, New York Times 29.06.2017.

Irwin Redlener: There’s no sugarcoating it: Republicans are taking a sledgehammer to Medicaid, Washington Post 29.06.2017.

Sarah Karlin-Smith: Opioid cash to sweeten Senate health bill for moderates, Politico 29.06.2017.

John Cassidy: Why Mitch McConnell and the Republicans Can’t Fix Health Care, The New Yorker 28.06.2017.

Robert Costa, Sean Sullivan, Juliet Eilperin & Kelsey Snell: How the push for a Senate health-care vote fell apart amid GOP tensions, Washington Post 28.06.2017.

Jennifer Haberkorn, John Dawsey & Burgess Everett: Beleaguered health care bill gets new terms in effort to secure votes, Politico 28.06.2017.

Sean Sullivan, Juliet Eilperin & Kelsey Snell: McConnell hurrying to send revised health-care bill to CBO by Friday, Washington Post 28.06.2017.

Jeet Heer: Trump Is Getting Pummeled for His Cruel Health Care Plan, New Republic 28.06.2017.

Graham Wyse: Democrats Are Warning That Trumpcare Will Kill People. Is It Convincing? New Republic 28.06.2017.

Republicans, step away from the brink, (leder) Washington Post 28.06.2017.

Robert Pear & Thomas Kaplan: As Affordable Care Act Repeal Teeters, Prospects for Bipartisanship Build, New York Times 28.06.2017.

Clio Chang: Trumpcare Will Kill People. Why Is That So Hard to Accept? New Republic 27.06.2017.

Topher Spiro, Emily Gee & Thomas Huelskoetter: Senate Repeal Bill Would Increase Average Costs for Exchange Enrollees by $2,294, Center for American Progress 27.06.2017.

Sabrina Siddiqui: Obama attacks Republican health bill as ‘massive transfer of wealth’ to the rich, The Guardian 22.06.2017.

Ann Crawford-Roberts, Nichole Roxas, Ichiro Kawachi, Sam Berger & Emily Gee: Coverage Losses Under the Senate Health Care Bill Could Result in 18,100 to 27,700 Additional Deaths in 2026, Center for American Progress 22.06.2017.